Questão de Medicina — Neurologia — Quadrix 2024

Tumor de fossa posterior em adolescente: astrocitoma pilocítico

Gabarito: letra D. O quadro clínico — cefaleia matinal com vômitos, ataxia, incoordenação e prova índice-nariz alterada — associado à ressonância magnética mostrando lesão cística com nódulo mural em região cerebelar, em um paciente de 14 anos, é altamente sugestivo de astrocitoma pilocítico, o tumor de baixo grau mais comum nessa faixa etária. A alternativa D descreve exatamente essa apresentação: "tumor cístico com nódulo mural, sendo o mais comum o astrocitoma baixo grau de malignidade".

O astrocitoma pilocítico é um tumor glial de baixo grau (grau I da OMS) que ocorre predominantemente em crianças e adolescentes, sendo a neoplasia cerebral mais comum nessa faixa etária. Sua localização típica é a fossa posterior, especialmente o cerebelo, o que explica os sintomas apresentados pelo paciente: a cefaleia matinal com vômitos decorre do aumento da pressão intracraniana, frequentemente associado à hidrocefalia obstrutiva; a ataxia e a incoordenação resultam do comprometimento cerebelar. Na ressonância magnética, o padrão clássico é uma lesão cística com nódulo mural que realça após contraste — exatamente o que a alternativa D descreve.

O diagnóstico diferencial nessa região e faixa etária inclui principalmente o meduloblastoma, que é o tumor maligno mais comum do cerebelo em crianças. No entanto, o meduloblastoma costuma apresentar-se como massa sólida, hiperdensa na TC e com restrição à difusão na RM, diferente do padrão cístico com nódulo mural do astrocitoma pilocítico. Outros tumores como ependimoma (que surge do assoalho do IV ventrículo) e tumores de região pineal também entram no diagnóstico diferencial, mas não se encaixam no padrão de imagem descrito.

A cefaleia matinal que melhora com vômitos é um sinal clássico de hipertensão intracraniana, e a tabela abaixo resume os principais sinais de alarme que indicam a necessidade de neuroimagem em pacientes com cefaleia:

A pegadinha desta questão está em associar o padrão de imagem "cístico com nódulo mural" ao meduloblastoma (alternativa B), que é o tumor cerebelar mais comum em crianças, mas que tem apresentação sólida. O candidato que decora apenas "tumor de cerebelo em criança = meduloblastoma" erra a questão. É fundamental conhecer o padrão de imagem de cada tumor para fazer o diagnóstico correto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de tumor sólido hipodenso, sendo o mais comum o ependimoma do IV ventrículo. O ependimoma é um tumor que surge do epêndima ventricular, tipicamente no assoalho do IV ventrículo, e pode causar hidrocefalia obstrutiva. Porém, o padrão de imagem descrito (cístico com nódulo mural) não é o típico do ependimoma, que costuma ser uma massa sólida que se estende pelos forames de Luschka e Magendie. Além disso, o ependimoma não é o tumor mais comum do IV ventrículo em adolescentes — o mais comum nessa localização e faixa etária é o astrocitoma pilocítico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de tumor sólido hipodenso, sendo o mais comum o meduloblastoma do verme cerebelar. O meduloblastoma é, de fato, o tumor maligno mais comum do cerebelo em crianças e tipicamente se origina no verme cerebelar. No entanto, sua apresentação na RM é de massa sólida, com restrição à difusão e realce heterogêneo — não o padrão cístico com nódulo mural descrito. A alternativa erra ao classificar a lesão como "sólida hipodensa" e ao atribuir o padrão cístico ao meduloblastoma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de tumor de região pineal, possivelmente pinealoma. Os tumores de região pineal (pinealoma, pineoblastoma, germinoma) apresentam-se como massas na glândula pineal, podendo causar hidrocefalia por compressão do aqueduto cerebral. Porém, o quadro clínico com ataxia e incoordenação, além do padrão de imagem cístico com nódulo mural, aponta para localização cerebelar, não pineal. A descrição clínica e radiológica não suporta essa alternativa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o quadro: "tumor cístico com nódulo mural, sendo o mais comum o astrocitoma baixo grau de malignidade". O astrocitoma pilocítico é o tumor cerebral primário mais comum em crianças e adolescentes, com pico de incidência entre 5 e 15 anos. Sua localização preferencial é a fossa posterior, especialmente o cerebelo. Na RM, o padrão típico é uma lesão cística com nódulo mural que realça intensamente após contraste. Os sintomas do paciente — cefaleia matinal com vômitos, ataxia, incoordenação — são consequência direta da localização cerebelar e do aumento da pressão intracraniana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o aspecto de neuroimagem é típico do glioblastoma cístico, assim como a faixa etária. O glioblastoma é um tumor de alto grau (grau IV da OMS) que ocorre predominantemente em adultos, com pico de incidência entre 50 e 70 anos. Embora possa apresentar componente cístico, o padrão típico é de massa heterogênea com necrose central e realce periférico irregular. A faixa etária do paciente (14 anos) é completamente atípica para glioblastoma, tornando essa alternativa duplamente incorreta.

Gabarito: letra D