Uma paciente de 54 anos de idade, após quadro súbito de cefaleia de forte intensidade e de perda momentânea da consciência há uma semana, procurou o pronto‑socorro devido à persistência da cefaleia. Ela foi diagnosticada com hemorragia subaracanóidea espontânea por rotura de aneurisma cerebral. No dia seguinte ao da internação, a paciente desenvolveu sonolência, letargia e hemiparesia esquerda. Nessa oportunidade, foi repetida a tomografia computadorizada cranioencefálica, que mostrou não ter ocorrido ressangramento do aneurisma ou hidrocefalia aguda.Com base nessa situação hipotética, para conduzir o caso, e seguir com a investigação a respeito da piora clínica, o exame apropriado é o(a)
ADoppler transcraniano.
Beletroencefalograma.
Cressonância magnética do encéfalo com contraste.
Darteriografia digital dos vasos intracranianos.
Eressonância magnética do encéfalo com espectroscopia.
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GabaritoA — Doppler transcraniano.
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Hemorragia subaracnóidea: complicações e Doppler transcraniano
Gabarito: letra A. Na paciente com hemorragia subaracnóidea (HSA) que desenvolve sonolência, letargia e hemiparesia esquerda, sem ressangramento ou hidrocefalia na TC, a principal hipótese é o vasoespasmo cerebral — complicação tardia clássica da HSA — e o exame apropriado para investigá-lo é o Doppler transcraniano (DTC), que avalia a velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias intracranianas, detectando o estreitamento arterial de forma não invasiva e à beira do leito.
A hemorragia subaracnóidea espontânea, geralmente por rotura de aneurisma cerebral, tem complicações bem definidas que se manifestam em janelas temporais distintas. O ressangramento é mais comum nas primeiras 72 horas; a hidrocefalia aguda pode ocorrer precocemente; e o vasoespasmo cerebral — a complicação que explica o quadro da paciente — costuma surgir entre o 4º e o 14º dia após o sangramento inicial, com pico entre o 7º e o 10º dia. O vasoespasmo é a principal causa de morbimortalidade tardia na HSA, pois a constrição das artérias cerebrais reduz o fluxo sanguíneo e pode levar a isquemia cerebral e infarto, manifestando-se clinicamente com rebaixamento do nível de consciência e déficits neurológicos focais, como a hemiparesia esquerda descrita.
O Doppler transcraniano é o exame de escolha para o monitoramento do vasoespasmo, pois é não invasivo, pode ser repetido diariamente e mede a velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias da base do crânio. O aumento progressivo da velocidade média do fluxo, especialmente na artéria cerebral média, correlaciona-se com o grau de estreitamento arterial e com o risco de isquemia. A angiografia cerebral digital, embora seja o padrão-ouro para o diagnóstico etiológico do aneurisma, é um exame invasivo, reservado para casos selecionados ou quando há intenção terapêutica (embolização ou clipagem). A ressonância magnética com contraste e a espectroscopia não têm papel estabelecido na avaliação do vasoespasmo. O eletroencefalograma seria útil se houvesse suspeita de atividade epileptiforme ou estado de mal epiléptico, o que não é o caso.
A distinção crucial aqui é entre o diagnóstico etiológico da HSA (que busca o aneurisma) e o diagnóstico das complicações pós-HSA (que busca o vasoespasmo). A angiografia digital é o exame para o primeiro; o Doppler transcraniano é o exame para o segundo. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memorizou que "angiografia é o exame de escolha na HSA" pode marcá-la, mas o contexto clínico — piora neurológica dias após o sangramento, sem ressangramento ou hidrocefalia — aponta inequivocamente para o vasoespasmo, cuja investigação é feita pelo DTC.
Guarde essa sequência: HSA → dias depois → rebaixamento do nível de consciência + déficit focal → pensar em vasoespasmo → Doppler transcraniano. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.
1Ressangramento (até 72h)TC de crânio
2Hidrocefalia agudaTC de crânio
3Vasoespasmo (4º–14º dia)Doppler transcraniano
4Crise convulsivaEEG
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O Doppler transcraniano é o exame apropriado para investigar o vasoespasmo cerebral, a complicação mais provável neste caso. A paciente apresenta piora neurológica (sonolência, letargia, hemiparesia esquerda) no dia seguinte à internação por HSA, e a TC descartou ressangramento e hidrocefalia. O DTC é não invasivo, pode ser realizado à beira do leito e detecta o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias intracranianas, que é o marcador do vasoespasmo. É o exame de escolha para o monitoramento dessa complicação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O eletroencefalograma (EEG) é indicado na investigação de alteração do nível de consciência quando há suspeita de atividade epileptiforme, como no estado de mal epiléptico, ou para auxiliar no diagnóstico de encefalopatias. No caso, a hipótese principal é o vasoespasmo cerebral, uma complicação vascular, e não uma disfunção elétrica cerebral. O EEG não avalia o fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, não é o exame apropriado para esta situação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressonância magnética do encéfalo com contraste não é o exame de escolha para a avaliação do vasoespasmo cerebral. Embora a RM possa detectar áreas de isquemia ou infarto já estabelecidos, ela não avalia diretamente o calibre das artérias intracranianas nem o fluxo sanguíneo em tempo real, que são os parâmetros essenciais para o diagnóstico e monitoramento do vasoespasmo. O Doppler transcraniano é superior para essa finalidade por ser dinâmico, não invasivo e passível de repetição diária.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A arteriografia digital (angiografia cerebral) é o padrão-ouro para o diagnóstico etiológico da HSA, ou seja, para identificar o aneurisma cerebral responsável pelo sangramento. No entanto, é um exame invasivo, com riscos de complicações, e não é o exame de primeira linha para o monitoramento do vasoespasmo. O Doppler transcraniano é o exame não invasivo de escolha para essa finalidade, sendo a angiografia reservada para casos em que o DTC é inconclusivo ou quando há intenção terapêutica (embolização ou clipagem do aneurisma).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ressonância magnética com espectroscopia é uma técnica avançada que avalia a composição química dos tecidos cerebrais, sendo útil em contextos como tumores, doenças metabólicas e neurodegenerativas. Não tem papel estabelecido na investigação do vasoespasmo cerebral pós-HSA. O exame apropriado para essa complicação é o Doppler transcraniano, que avalia diretamente o fluxo sanguíneo arterial.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato oferecendo a arteriografia digital (alternativa D), que é o exame de escolha para o diagnóstico do aneurisma na HSA, mas não para a complicação de vasoespasmo. A piora neurológica dias após o sangramento, com TC sem ressangramento ou hidrocefalia, é o cenário clássico de vasoespasmo — e o exame para investigá-lo é o Doppler transcraniano. Fique atento à janela temporal: vasoespasmo ocorre entre o 4º e o 14º dia, e o DTC é o monitor de escolha.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de HSA, monte um esquema mental das complicações e seus exames: ressangramento (TC de crânio), hidrocefalia (TC de crânio), vasoespasmo (Doppler transcraniano) e crise convulsiva (EEG). A angiografia fica para o diagnóstico do aneurisma, não para as complicações. Essa distinção é a chave para acertar questões como esta.