A punção lombar para coleta do líquido cefalorraquidiano (líquor) é um procedimento realizado com diferentes finalidades diagnósticas e terapêuticas. Esse procedimento é bastante utilizado na prática clínica, principalmente em casos com suspeita de meningite. A respeito desse procedimento, assinale a alternativa correta.
AA agulha utilizada para punção lombar, em adultos, deve ser de calibre fino, 25 G (Gauche) ou menor, a fim de se evitar a saída excessiva de líquor e a cefaleia pós‑punção.
BDevem‑se administrar antibióticos profiláticos antes da punção lombar para se evitar infecções secundárias.
CO espaço subaracnóideo que contém o líquor termina inferiormente no adulto entre a segunda e a terceira vértebras sacrais.
DA agulha geralmente é inserida entre as lâminas da quarta e da quinta vértebras lombares. O ponto anatômico do processo espinhoso da quarta vértebra, no adulto, se situa no nível da cicatriz umbilical.
EA punção é feita na região lombar por ser a região da coluna vertebral onde o canal é mais amplo.
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GabaritoC — O espaço subaracnóideo que contém o líquor termina inferiormente no adulto entre a segunda e a terceira vértebras sacrais.
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Punção lombar: anatomia e técnica
Gabarito: letra C. O espaço subaracnóideo, que contém o líquido cefalorraquidiano (líquor), termina inferiormente no adulto entre a segunda e a terceira vértebras sacrais (S2–S3). Esse é o fundamento anatômico que permite realizar a punção lombar com segurança abaixo do nível da medula espinhal, que termina em L1–L2 no adulto. As demais alternativas contêm erros técnicos ou anatômicos.
A punção lombar é um procedimento essencial para o diagnóstico de meningites e outras doenças do sistema nervoso central. O líquor é produzido nos plexos coroides e circula pelo espaço subaracnóideo, que envolve o encéfalo e a medula espinhal. No adulto, a medula espinhal termina no cone medular, geralmente ao nível de L1–L2, enquanto o saco dural (que contém o líquor) se estende até S2–S3. Essa diferença de níveis é o que torna seguro puncionar o espaço subaracnóideo na região lombar baixa (L3–L4 ou L4–L5), pois nesse ponto não há mais tecido nervoso medular, apenas as raízes da cauda equina, que são móveis e se afastam da agulha.
A escolha da agulha é um ponto crítico. Em adultos, recomenda-se agulha de calibre fino, geralmente 20 a 22 G, com bisel paralelo às fibras longitudinais da dura-máter, para reduzir o risco de cefaleia pós-punção. Agulhas de calibre 25 G ou menores são mais utilizadas em crianças ou em situações específicas, mas em adultos podem dificultar a coleta e aumentar o risco de falha técnica. A cefaleia pós-punção está relacionada ao vazamento de líquor pelo orifício da dura-máter, e o uso de agulhas de menor calibre (como 25 G) reduz esse risco, mas não é a prática padrão em adultos.
A profilaxia antibiótica antes da punção lombar não é indicada. A punção é um procedimento estéril, e o risco de infecção secundária é baixo quando a técnica asséptica é seguida. O uso de antibióticos profiláticos não é recomendado e pode até mascarar o resultado da cultura do líquor, prejudicando o diagnóstico etiológico da meningite. Em casos de suspeita de meningite bacteriana, o tratamento antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente, mas isso é tratamento, não profilaxia, e não deve ser adiado pela punção.
O ponto de inserção da agulha é determinado por marcos anatômicos. A linha que une as cristas ilíacas (linha de Tuffier) cruza a coluna vertebral ao nível do processo espinhoso de L4 ou do espaço L4–L5. A punção é geralmente realizada no espaço L3–L4 ou L4–L5, abaixo do cone medular. A alternativa D afirma que o processo espinhoso de L4 se situa no nível da cicatriz umbilical, o que é incorreto: a cicatriz umbilical está aproximadamente no nível de L3–L4, mas a referência clássica para a punção é a linha de Tuffier, que cruza L4–L5. A alternativa E afirma que a punção é feita na região lombar por ser a região onde o canal é mais amplo, o que não é o motivo principal: a região lombar é escolhida porque a medula termina em L1–L2, e o saco dural se estende até S2–S3, permitindo acesso ao líquor sem risco de lesão medular.
A alternativa C é a correta porque descreve com precisão o limite inferior do espaço subaracnóideo no adulto. Esse conhecimento é fundamental para a segurança do procedimento, pois puncionar acima de L2 poderia lesar a medula espinhal, enquanto puncionar abaixo de S3 não encontraria líquor. A banca explora a confusão entre o nível de término da medula (L1–L2) e o nível de término do saco dural (S2–S3), que são estruturas diferentes.
Punção lombar: Anatomia (Medula termina em L1–L2, Saco dural termina em S2–S3, Punção segura em L3–L4 ou L4–L5); Agulha (adulto) (Calibre 20–22 G, Bisel paralelo às fibras da dura); Marcos anatômicos (Linha de Tuffier (cristas ilíacas), Cruza L4–L5); Profilaxia antibiótica (Não indicada, Pode mascarar cultura)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está no calibre da agulha. Em adultos, a agulha recomendada é de calibre 20 a 22 G, não 25 G ou menor. Agulhas muito finas (25 G ou menores) são usadas em crianças ou em situações específicas, mas em adultos podem dificultar a coleta e aumentar o risco de falha. A cefaleia pós-punção é reduzida com agulhas de menor calibre, mas a prática padrão em adultos é usar 20–22 G.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Não há indicação de antibióticos profiláticos antes da punção lombar. O procedimento é estéril, e o risco de infecção secundária é baixo. O uso de antibióticos profiláticos não é recomendado e pode mascarar o resultado da cultura do líquor. Em suspeita de meningite bacteriana, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, mas isso é tratamento, não profilaxia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O espaço subaracnóideo, que contém o líquor, termina inferiormente no adulto entre a segunda e a terceira vértebras sacrais (S2–S3). Esse é o limite inferior do saco dural, que envolve o líquor e as raízes da cauda equina. A medula espinhal termina em L1–L2, mas o saco dural se estende até S2–S3, permitindo a punção lombar segura abaixo de L2.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A agulha é inserida entre as lâminas de L4–L5 ou L3–L4, mas o ponto anatômico do processo espinhoso de L4 não se situa no nível da cicatriz umbilical. A referência clássica é a linha de Tuffier, que une as cristas ilíacas e cruza o processo espinhoso de L4 ou o espaço L4–L5. A cicatriz umbilical está aproximadamente no nível de L3–L4, mas não é o marco utilizado para a punção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A punção é feita na região lombar porque a medula espinhal termina em L1–L2, e o saco dural se estende até S2–S3, permitindo acesso ao líquor sem risco de lesão medular. O canal vertebral lombar não é necessariamente mais amplo que em outras regiões; o motivo principal é a segurança anatômica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o nível de término da medula espinhal (L1–L2) e o nível de término do saco dural (S2–S3). O candidato que memoriza apenas que a medula termina em L1–L2 pode marcar a alternativa E, pensando que a punção é feita onde o canal é mais amplo, mas o correto é que o saco dural se estende até S2–S3, permitindo a punção segura abaixo de L2. Fique atento a essa distinção anatômica.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar os níveis, lembre-se: medula termina em L1–L2 (cone medular), saco dural termina em S2–S3. A punção lombar é feita em L3–L4 ou L4–L5, abaixo do cone medular. A linha de Tuffier (cristas ilíacas) cruza L4–L5, sendo o marco anatômico mais utilizado.