Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Epifisiólise proximal do fêmur: o diagnóstico no adolescente obeso

Gabarito: letra E. O quadro clínico — adolescente de 12 anos, IMC z-score +2.8, dor no quadril há 3 meses com piora progressiva, limitação da rotação interna e postura em rotação externa — é clássico de epifisiólise proximal do fêmur (EPF), a causa mais comum de dor no quadril em pré-adolescentes e adolescentes acima de 11 anos, especialmente naqueles com obesidade. A faixa etária e o perfil antropométrico são os elementos-chave que afastam as demais hipóteses.

A epifisiólise proximal do fêmur é um deslizamento da epífise femoral proximal sobre a metáfise através da placa de crescimento (fise), que se torna enfraquecida durante o estirão puberal. A obesidade aumenta a carga mecânica sobre a fise, favorecendo o deslizamento. O paciente típico é um adolescente com sobrepeso ou obesidade, que apresenta dor no quadril ou na virilha, podendo irradiar para o joelho (dor referida), com claudicação e limitação progressiva da rotação interna do quadril. No exame físico, o membro afetado tende a ficar em rotação externa, pois essa posição alivia a tensão sobre a fise. O sinal de Trendelenburg costuma estar ausente, como no caso descrito, pois a musculatura abdutora não é primariamente afetada.

O diagnóstico é confirmado por radiografia da bacia em incidência anteroposterior (AP) e em perfil de Lauenstein (incidência em "rã"), que permite visualizar o deslizamento da epífise. A classificação de Loder (estável ou instável) e o grau de deslizamento orientam o tratamento, que é cirúrgico (fixação in situ com parafuso canulado). O reconhecimento precoce é crucial, pois o atraso diagnóstico pode levar a complicações graves como necrose avascular da cabeça femoral e condrólise.

A faixa etária é o divisor de águas neste diagnóstico diferencial. Enquanto a sinovite transitória e a doença de Legg-Calvé-Perthes são mais comuns em crianças de 4 a 10 anos, a epifisiólise proximal do fêmur é a principal causa de dor no quadril em adolescentes a partir dos 10-11 anos, especialmente naqueles com obesidade. A osteoartrite do quadril é uma condição degenerativa típica de adultos, e a lesão do nervo glúteo superior manifesta-se com marcha de Trendelenburg, que está ausente neste caso. A sinovite transitória, por sua vez, tem início agudo, frequentemente após infecção de vias aéreas superiores, e é autolimitada, não se encaixando no quadro de dor crônica progressiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma osteocondrose da cabeça femoral que acomete principalmente crianças de 4 a 10 anos, com pico entre 5 e 7 anos. Embora cause dor no quadril e limitação de rotação, a faixa etária do paciente (12 anos) e o IMC elevado apontam fortemente para outra condição. A idade é o critério que separa as duas doenças.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão do nervo glúteo superior causaria fraqueza dos músculos glúteo médio e mínimo, resultando em sinal de Trendelenburg positivo (queda da pelve no lado oposto durante a marcha). No caso, o sinal de Trendelenburg está ausente, o que afasta essa hipótese. Além disso, a limitação da rotação interna do quadril não é uma manifestação de lesão neurológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A osteoartrite do quadril é uma doença degenerativa que acomete predominantemente adultos e idosos, associada a desgaste da cartilagem articular. Em um adolescente de 12 anos, essa hipótese é altamente improvável, mesmo com IMC elevado. A dor crônica com limitação de rotação interna em um jovem obeso é muito mais sugestiva de epifisiólise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sinovite transitória do quadril é a causa mais comum de dor no quadril em crianças de 3 a 10 anos, com pico entre 5 e 6 anos. Caracteriza-se por dor de início agudo, frequentemente precedida por infecção de vias aéreas superiores, e tem curso autolimitado. No caso, a dor é crônica (3 meses), progressiva, e o paciente tem 12 anos, o que torna essa hipótese improvável.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A epifisiólise proximal do fêmur é a causa mais comum de dor no quadril em pré-adolescentes e adolescentes (> 11 anos), especialmente naqueles com obesidade (IMC z-score +2.8). O quadro clínico de dor crônica progressiva, limitação da rotação interna e postura em rotação externa é típico. O sinal de Trendelenburg ausente é compatível, pois a musculatura abdutora não é primariamente afetada. O diagnóstico é confirmado por radiografia da bacia em AP e perfil de Lauenstein.

Gabarito: letra E