Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2024

Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa: Complicações e Manifestações Extraintestinais

Gabarito: letra C. Os pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) apresentam maior risco de nefrolitíase (cálculos renais) em comparação à população geral, devido a fatores como má absorção de gordura, hiperoxalúria e desidratação crônica. As demais alternativas contêm erros conceituais: o megacólon tóxico é mais associado à RCU, o ASCA é marcador de DC, e as manifestações extraintestinais como uveíte e espondilite anquilosante não estão necessariamente associadas à atividade da doença intestinal.

A doença inflamatória intestinal (DII) engloba duas entidades principais: a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC). Ambas são condições inflamatórias crônicas do trato gastrointestinal, mas com diferenças fundamentais. A RCU acomete tipicamente a mucosa do cólon, de forma contínua, iniciando no reto e se estendendo proximalmente. Já a DC pode afetar qualquer segmento do tubo digestivo, da boca ao ânus, com inflamação transmural e padrão descontínuo (com áreas de mucosa normal entre as lesões). Essas diferenças anatômicas e histológicas explicam as distintas complicações e manifestações extraintestinais associadas a cada doença.

Uma das complicações mais graves da DII é o megacólon tóxico, caracterizado por dilatação visível do intestino grosso associada a febre, dor abdominal, desidratação, taquicardia e diarreia sanguinolenta. Embora possa ocorrer em ambas as doenças, o megacólon tóxico é mais frequentemente associado à RCU do que à DC, pois a inflamação na RCU é mais superficial e difusa, envolvendo a mucosa colônica de forma extensa, o que predispõe à dilatação tóxica. Na DC, a inflamação transmural e segmentar torna essa complicação menos comum.

Os marcadores sorológicos também auxiliam na distinção entre as duas doenças. O anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) é um marcador mais associado à doença de Crohn, enquanto o anticorpo anticitoplasma de neutrófilos com padrão perinuclear (p-ANCA) é mais frequente na RCU. Essa distinção é útil na prática clínica, especialmente em casos de colite indeterminada, mas não é absoluta.

As manifestações extraintestinais (MEI) são comuns na DII e podem envolver articulações, pele, olhos e vias biliares. A artrite periférica e o eritema nodoso tendem a acompanhar a atividade da doença intestinal. No entanto, a espondilite anquilosante e a uveíte (especialmente a uveíte anterior aguda) são manifestações que não seguem necessariamente a atividade da DII, podendo ocorrer mesmo com o intestino em remissão. Essa dissociação é um ponto importante na avaliação clínica, pois o tratamento da doença intestinal pode não controlar essas manifestações extraintestinais.

A nefrolitíase é uma complicação metabólica reconhecida na DII, particularmente na doença de Crohn com acometimento do íleo terminal ou após ressecção ileal. A má absorção de gorduras leva à ligação do cálcio aos ácidos graxos no lúmen intestinal, aumentando a absorção de oxalato e resultando em hiperoxalúria e formação de cálculos de oxalato de cálcio. Além disso, a desidratação crônica, a acidose metabólica e o uso de certos medicamentos contribuem para o risco aumentado de nefrolitíase nesses pacientes. Portanto, a afirmação de que pacientes com DII possuem maior risco de nefrolitíase que a população geral é correta.

A pegadinha central desta questão está na associação entre manifestações extraintestinais e atividade da doença. A banca explora a confusão entre as MEI que acompanham a atividade (como artrite periférica e eritema nodoso) e aquelas que são independentes (como espondilite anquilosante e uveíte). Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas D e E se separam da correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o megacólon tóxico é mais associado à DC que à RCU. Na verdade, o megacólon tóxico é uma complicação mais associada à RCU, pois a inflamação difusa e superficial da mucosa colônica na RCU predispõe à dilatação tóxica. Na DC, a inflamação transmural e segmentar torna essa complicação menos frequente. A alternativa inverte a associação correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o ASCA está mais associado à RCU que à DC. Na verdade, o ASCA é um marcador mais associado à doença de Crohn, enquanto o p-ANCA é mais frequente na RCU. A alternativa troca os marcadores sorológicos entre as duas doenças.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que pacientes com DII possuem maior risco de nefrolitíase que a população geral. Isso é correto. A nefrolitíase é uma complicação metabólica reconhecida na DII, especialmente na doença de Crohn com acometimento ileal ou após ressecção ileal. A má absorção de gorduras leva à hiperoxalúria e formação de cálculos de oxalato de cálcio. Além disso, a desidratação crônica e a acidose metabólica contribuem para o risco aumentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a uveíte, quando presente, está associada à atividade da DII. Na verdade, a uveíte (especialmente a uveíte anterior aguda) é uma manifestação extraintestinal que não segue necessariamente a atividade da doença intestinal, podendo ocorrer mesmo com o intestino em remissão. Essa dissociação é um ponto importante na avaliação clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a espondilite anquilosante, quando presente, está associada à atividade da DII. Na verdade, a espondilite anquilosante é uma manifestação extraintestinal que não está associada à atividade da doença intestinal, podendo ocorrer de forma independente. O tratamento da DII pode não controlar essa manifestação, que requer abordagem específica.

Gabarito: letra C