GabaritoD — colestiramina.
Gabarito: letra D. A diarreia crônica após colecistectomia é tratada com colestiramina, um sequestrador de ácidos biliares. A remoção da vesícula biliar altera o ciclo entero-hepático, aumentando a concentração de ácidos biliares no cólon, o que provoca diarreia secretória; a colestiramina liga-se a esses ácidos, reduzindo seu efeito irritativo e controlando o sintoma.
A colecistectomia é uma das cirurgias mais comuns, e a diarreia crônica é uma complicação bem reconhecida no pós-operatório. Para entender o tratamento, é preciso compreender o mecanismo fisiopatológico. A vesícula biliar armazena e concentra a bile, liberando-a de forma coordenada durante a digestão. Sem ela, a bile flui continuamente para o duodeno, e uma quantidade maior de ácidos biliares chega ao cólon. No intestino grosso, esses ácidos estimulam a secreção de água e eletrólitos e aumentam a motilidade, resultando em diarreia aquosa, frequentemente chamada de diarreia colerética ou diarreia por má absorção de sais biliares.
O tratamento de primeira linha para essa condição é o uso de sequestradores de ácidos biliares, sendo a colestiramina o representante clássico. Ela é uma resina de troca aniônica que se liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, formando um complexo insolúvel que é eliminado nas fezes. Isso impede que os ácidos biliares exerçam seu efeito secretagogo no cólon, aliviando a diarreia. A dose usual varia de 4 a 16 g por dia, dividida em 2 a 4 tomadas, preferencialmente antes das refeições. É importante orientar o paciente a tomar a medicação com intervalo de pelo menos 4 horas de outros medicamentos, pois a resina pode adsorver outras drogas e reduzir sua absorção.
A banca explora a confusão entre as diferentes causas de diarreia crônica e seus respectivos tratamentos. Enquanto a diarreia pós-colecistectomia é tratada com colestiramina, outras etiologias exigem abordagens distintas: diarreia por supercrescimento bacteriano ou por Giardia é tratada com metronidazol; a insuficiência pancreática exócrina, com reposição de enzimas (pancreatina); e a diarreia secretória por tumores neuroendócrinos, com análogos da somatostatina (octreotida). A nitazoxanida é um antiparasitário de amplo espectro, usado em parasitoses intestinais, não tendo papel na diarreia pós-colecistectomia.
A pegadinha central é associar a diarreia crônica a um agente infeccioso ou a uma deficiência enzimática, quando, na verdade, o mecanismo é a alteração do metabolismo dos ácidos biliares. O candidato que não conhece a fisiopatologia tende a escolher um antiparasitário ou uma enzima pancreática, mas a chave está em reconhecer a síndrome colerética e seu tratamento específico. Guarde a relação: colecistectomia → excesso de ácidos biliares no cólon → diarreia → sequestrador de ácidos biliares (colestiramina).
O metronidazol é um antibiótico e antiparasitário, eficaz no tratamento de diarreia por Giardia lamblia, Clostridium difficile e na diarreia associada ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Na diarreia pós-colecistectomia, não há componente infeccioso; o mecanismo é a irritação colônica por ácidos biliares. Portanto, o metronidazol não é o tratamento indicado.
A pancreatina é uma combinação de enzimas pancreáticas (lipase, amilase e protease), utilizada na insuficiência pancreática exócrina, como na pancreatite crônica, fibrose cística ou após cirurgias pancreáticas. A diarreia por colecistectomia não decorre de deficiência enzimática, mas sim do excesso de ácidos biliares no cólon. A pancreatina não tem papel nesse contexto.
O octreotida é um análogo da somatostatina, utilizado no controle de diarreias secretórias graves, como as associadas a tumores neuroendócrinos (VIPomas, carcinoides) e na síndrome de dumping. Embora possa reduzir a secreção intestinal, não é o tratamento de primeira linha para a diarreia pós-colecistectomia, cuja base é a colestiramina. Seu uso é reservado para casos refratários ou outras etiologias.
A colestiramina é um sequestrador de ácidos biliares, indicada no tratamento da diarreia crônica pós-colecistectomia. Ao se ligar aos ácidos biliares no intestino, impede que eles atinjam o cólon em altas concentrações e provoquem diarreia secretória. É a terapia de primeira linha para a diarreia colerética, com doses de 4 a 16 g/dia, divididas em 2 a 4 tomadas.
A nitazoxanida é um antiparasitário de amplo espectro, eficaz contra Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica e outros protozoários. É utilizada no tratamento de parasitoses intestinais, mas não tem indicação na diarreia pós-colecistectomia, que não tem etiologia infecciosa.
A banca oferece fármacos usados em outras causas de diarreia crônica para confundir: metronidazol (infecções), pancreatina (insuficiência pancreática) e nitazoxanida (parasitoses). O candidato que não associa a colecistectomia ao excesso de ácidos biliares acaba escolhendo um desses distratores. A chave é reconhecer a síndrome colerética e lembrar que o tratamento específico é com sequestrador de ácidos biliares.
Para questões de diarreia crônica, monte um fluxo mental: diarreia pós-cirurgia biliar → colestiramina; diarreia com história de uso de antibióticos → C. difficile (metronidazol/vancomicina); diarreia com esteatorreia e perda de peso → insuficiência pancreática (pancreatina); diarreia aquosa volumosa com hipocalemia → tumor secretor (octreotida). Essa diferenciação cai com frequência em provas de gastroenterologia e cirurgia.
Gabarito: letra D — colestiramina.
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