Pólipo de Vesícula Biliar: Conduta Baseada no Tamanho
Gabarito: letra B. Em paciente assintomática e hígida com pólipo vesicular de 8 mm, a conduta indicada é a colecistectomia, pois pólipos ≥ 1 cm (10 mm) têm indicação cirúrgica formal, e lesões entre 6 e 9 mm, especialmente em pacientes com fatores de risco ou crescimento, também são tratadas cirurgicamente. A base para essa decisão está nas diretrizes de consenso (como as da Sociedade Europeia de Gastrointestinal e Endoscopia e da Sociedade de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica dos EUA), que orientam a ressecção para pólipos ≥ 10 mm e consideram a cirurgia para lesões de 6–9 mm em situações específicas.
O pólipo de vesícula biliar é uma lesão elevada da mucosa, frequentemente descoberta incidentalmente em ultrassonografia. A maioria é benigna (pólipos de colesterol), mas o principal risco é a possibilidade de neoplasia, especialmente o adenocarcinoma. O tamanho é o fator preditivo mais importante de malignidade: pólipos < 5 mm têm risco muito baixo, entre 6 e 9 mm o risco é intermediário, e ≥ 10 mm o risco é significativamente maior, justificando a ressecção. Além do tamanho, outros fatores que aumentam a suspeita de malignidade incluem: pólipo séssil (base larga), crescimento em exames seriados, idade > 50 anos, presença de cálculos associados, colangite esclerosante primária e sintomas atribuíveis à vesícula.
Na prática, a conduta é estratificada: pólipos < 5 mm podem ser acompanhados com ultrassonografia anual; pólipos de 6 a 9 mm exigem acompanhamento mais próximo (a cada 6–12 meses) ou colecistectomia, dependendo de fatores de risco e da preferência do paciente; pólipos ≥ 10 mm têm indicação de colecistectomia, pois o risco de malignidade aumenta consideravelmente. No caso apresentado, o pólipo tem 8 mm, o que o coloca na faixa intermediária. A paciente é assintomática e hígida, mas a idade (62 anos) é um fator de risco adicional. A tendência atual, respaldada por diretrizes, é indicar colecistectomia para pólipos ≥ 10 mm e considerar a cirurgia para lesões de 6–9 mm, especialmente quando há fatores de risco como idade avançada, pólipo séssil ou crescimento. Portanto, a conduta mais adequada é a colecistectomia.
A ultrassonografia é o exame de escolha para diagnóstico e acompanhamento, pois é amplamente disponível, não invasiva e tem alta acurácia para avaliar a vesícula biliar. A tomografia e a ressonância magnética não são indicadas para seguimento rotineiro de pólipos vesiculares, pois não oferecem vantagem significativa sobre a ultrassonografia e têm custo mais elevado. O PET-SCAN não tem papel no diagnóstico ou seguimento de pólipos vesiculares, sendo reservado para estadiamento de neoplasias já diagnosticadas. O ácido ursodesoxicólico é utilizado para dissolução de cálculos de colesterol em pacientes selecionados, mas não é eficaz para pólipos vesiculares.
A principal distinção que o candidato deve fazer é entre pólipo e cálculo biliar. O cálculo é uma concreção de colesterol ou bilirrubinato, enquanto o pólipo é uma lesão da mucosa. O tratamento do cálculo sintomático é a colecistectomia, mas o cálculo assintomático pode ser acompanhado. Já o pólipo, independentemente de sintomas, tem potencial maligno, e a decisão de operar baseia-se principalmente no tamanho. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que, por ser assintomática, a paciente deveria ser apenas acompanhada, mas o tamanho do pólipo (8 mm) e a idade (62 anos) inclinam a decisão para a cirurgia.
Guarde o ponto-chave: o tamanho do pólipo é o critério decisivo. Pólipos ≥ 10 mm → colecistectomia; pólipos de 6–9 mm → colecistectomia se houver fatores de risco (idade > 50 anos, pólipo séssil, crescimento, sintomas); pólipos < 5 mm → acompanhamento. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O ácido ursodesoxicólico (ursacólico) é utilizado para dissolução de cálculos biliares de colesterol em pacientes selecionados, mas não tem eficácia comprovada para pólipos vesiculares. A alternativa confunde o tratamento de colelitíase com o de pólipo, que são entidades distintas.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A colecistectomia é a conduta indicada para pólipos vesiculares ≥ 10 mm e para lesões de 6–9 mm quando há fatores de risco, como idade > 50 anos (a paciente tem 62 anos). O risco de malignidade aumenta com o tamanho, e a ressecção cirúrgica é a forma de prevenir e tratar o adenocarcinoma de vesícula biliar. A paciente é hígida e assintomática, o que a torna boa candidata à cirurgia eletiva.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada não é o exame de escolha para seguimento de pólipos vesiculares. A ultrassonografia é a modalidade preferida por sua acurácia, baixo custo e ausência de radiação. A TC não oferece vantagem significativa e expõe a paciente à radiação desnecessariamente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ressonância magnética também não é indicada para seguimento rotineiro de pólipos vesiculares. Assim como a TC, não agrega benefício sobre a ultrassonografia para essa finalidade e tem custo mais elevado. O acompanhamento, quando indicado, deve ser feito com ultrassonografia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O PET-SCAN não tem indicação no diagnóstico ou seguimento de pólipos vesiculares. É um exame utilizado para estadiamento e avaliação de resposta ao tratamento em neoplasias já diagnosticadas, não para lesões incidentais de vesícula biliar. A alternativa é completamente descabida para o caso.
Gabarito: letra B