Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2024

Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia: tratamento específico

Gabarito: letra D. Na pancreatite aguda grave desencadeada por hipertrigliceridemia (triglicérides > 1.000 mg/dL), a plasmaférese é uma intervenção específica indicada para acelerar a queda dos níveis de triglicérides, especialmente em casos graves e refratários, conforme o manejo descrito na literatura médica. As demais opções (hemodiálise, lavagem peritoneal, filtração hepática e exsanguíneo transfusão) não fazem parte do tratamento específico dessa condição.

A hipertrigliceridemia é a terceira causa mais comum de pancreatite aguda. Quando os triglicérides estão acima de 1.000 mg/dL, na ausência de outras causas, ela é considerada a etiologia mais provável. No caso apresentado, o paciente tem triglicérides de 8.600 mg/dL, valor muito elevado, o que confirma a suspeita. O tratamento de base da pancreatite aguda é o mesmo para todas as etiologias: analgesia, suporte hemodinâmico com ressuscitação volêmica agressiva nas primeiras 12 a 24 horas, suporte nutricional e monitorização em terapia intensiva nos casos graves. No entanto, para a etiologia por hipertrigliceridemia, existem intervenções específicas que aceleram a redução dos triglicérides: a insulina intravenosa e a plasmaférese.

A insulina intravenosa é sugerida na dose de 0,1 a 0,3 U/kg/h, associada à infusão de soro glicosado nos pacientes sem hiperglicemia importante. A plasmaférese é um procedimento mais complexo e de maior custo, geralmente recomendado para casos mais graves e refratários. A dosagem de triglicérides deve ser repetida a cada 12 a 24 horas, e as intervenções devem ser mantidas até se atingir um valor abaixo de 500 mg/dL. Para prevenção de recorrências, recomenda-se dieta pobre em gordura e açúcar, além do uso de antilipêmicos orais, como a gemfibrozila.

A escolha entre insulina e plasmaférese depende da gravidade e da refratariedade do caso. No paciente descrito, com pancreatite aguda classificada como grave e triglicérides extremamente elevados (8.600 mg/dL), a plasmaférese é a opção mais indicada entre as alternativas apresentadas, pois é uma terapia de remoção direta dos triglicérides do plasma, com efeito mais rápido e potente. As demais alternativas não têm papel no tratamento específico da hipertrigliceridemia na pancreatite aguda.

A pegadinha da questão está em oferecer procedimentos que podem ser lembrados em contextos de pancreatite grave ou de outras emergências, mas que não se aplicam à hipertrigliceridemia. A hemodiálise é usada na insuficiência renal aguda, que pode ser uma complicação da pancreatite grave, mas não trata a hipertrigliceridemia. A lavagem peritoneal foi historicamente usada na pancreatite grave, mas caiu em desuso e não é indicada para hipertrigliceridemia. A filtração hepática não é um procedimento padrão para essa condição. A exsanguíneo transfusão (ou exsanguineotransfusão) é usada em outras situações, como doença hemolítica do recém-nascido, e não na pancreatite por hipertrigliceridemia.

Guarde o critério decisivo: na pancreatite aguda por hipertrigliceridemia, as intervenções específicas são insulina intravenosa e plasmaférese. A plasmaférese é a opção para casos graves e refratários, como o do paciente com triglicérides de 8.600 mg/dL. É exatamente essa distinção que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemodiálise é indicada para insuficiência renal aguda, que pode ser uma complicação da pancreatite grave, mas não trata a hipertrigliceridemia. Não há papel da hemodiálise na remoção de triglicérides do plasma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lavagem peritoneal foi historicamente utilizada na pancreatite aguda grave, mas caiu em desuso e não é indicada para o tratamento da hipertrigliceridemia. Não há evidência de benefício na remoção de triglicérides.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A filtração hepática não é um procedimento padrão para o tratamento da hipertrigliceridemia na pancreatite aguda. Não há indicação para essa modalidade terapêutica nesse contexto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A plasmaférese é uma intervenção específica para a pancreatite aguda por hipertrigliceridemia, recomendada para casos graves e refratários. Ela remove diretamente os triglicérides do plasma, acelerando a queda dos níveis e contribuindo para a melhora do quadro. No paciente com triglicérides de 8.600 mg/dL e pancreatite grave, a plasmaférese é a opção mais adequada entre as alternativas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A exsanguíneo transfusão (ou exsanguineotransfusão) é um procedimento usado em outras situações, como doença hemolítica do recém-nascido ou anemia falciforme grave, e não tem indicação no tratamento da hipertrigliceridemia na pancreatite aguda.

Gabarito: letra D