Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2024

Má absorção intestinal: classificação e o papel da Giardia lamblia

Gabarito: letra A. A má absorção causada por infecção por Giardia lamblia é classificada como pré-entérica, pois o parasita coloniza o lúmen do intestino delgado e interfere na digestão e absorção dos nutrientes antes mesmo de sua passagem pela mucosa intestinal. Essa classificação se baseia na fisiopatologia da síndrome disabsortiva, que divide as causas em pré-entéricas (digestão inadequada), entéricas (doença da mucosa) e pós-entéricas (defeitos no transporte).

A síndrome de má absorção é um conjunto de manifestações clínicas decorrentes da incapacidade do trato gastrointestinal em digerir e/ou absorver nutrientes de forma adequada. Para entender a classificação, é preciso lembrar que a digestão e a absorção ocorrem em etapas: primeiro, os alimentos são quebrados em moléculas menores por enzimas (digestão); depois, essas moléculas atravessam a mucosa intestinal (absorção); e, por fim, são transportadas pela circulação sanguínea ou linfática até os tecidos (transporte). Qualquer falha em uma dessas etapas pode levar à má absorção.

A classificação tradicional divide as causas em três grandes grupos:

• Pré-entéricas (ou de má digestão): ocorrem quando há falha na digestão dos alimentos, ou seja, os nutrientes não são quebrados adequadamente no lúmen intestinal. Isso pode acontecer por deficiência de enzimas pancreáticas, deficiência de sais biliares, ou por alterações que impedem a mistura adequada do alimento com essas secreções. A infecção por Giardia lamblia se enquadra aqui, pois o parasita adere à mucosa do duodeno e jejuno, competindo por nutrientes e interferindo na ação das enzimas digestivas, além de causar dano direto às microvilosidades, mas o mecanismo principal é a interferência na digestão intraluminal.

• Entéricas (ou de má absorção propriamente dita): ocorrem quando há doença da mucosa intestinal, como na doença celíaca, na doença de Crohn ou na enteropatia por HIV. Nesses casos, a absorção em si está comprometida devido a lesão ou atrofia das vilosidades.

• Pós-entéricas: ocorrem quando há defeito no transporte dos nutrientes já absorvidos, como na linfangiectasia intestinal ou na obstrução linfática.

No caso da giardíase, o parasita coloniza o intestino delgado proximal, causando uma síndrome disabsortiva que pode ser leve ou grave. A Giardia lamblia interfere na digestão de várias formas: pode causar dano direto às microvilosidades, reduzindo a atividade das dissacaridases e peptidases da borda em escova; pode competir com o hospedeiro por nutrientes; e pode alterar a motilidade intestinal. No entanto, a classificação mais aceita é que a giardíase causa uma má absorção pré-entérica, pois o principal mecanismo é a interferência na digestão intraluminal, antes da absorção pela mucosa.

É importante destacar que a imunodeficiência de IgA, mencionada no enunciado, é um fator de risco para a giardíase crônica, pois a IgA secretora tem papel fundamental na defesa contra parasitas intestinais. Pacientes com deficiência seletiva de IgA têm maior suscetibilidade a infecções por Giardia lamblia, que podem evoluir com má absorção grave.

A banca explora a confusão entre os termos "pré-entérica" e "entérica". Muitos candidatos podem pensar que, por a giardíase afetar a mucosa intestinal, ela seria uma causa entérica. No entanto, a classificação fisiopatológica considera que a giardíase interfere principalmente na fase de digestão, sendo, portanto, pré-entérica. Essa distinção é crucial para responder corretamente à questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A giardíase causa má absorção pré-entérica, pois o parasita interfere na digestão intraluminal dos nutrientes, antes de sua absorção pela mucosa. A Giardia lamblia adere à superfície do duodeno e jejuno, competindo por nutrientes e prejudicando a ação das enzimas digestivas, o que caracteriza um defeito na fase de digestão, e não na fase de absorção ou transporte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A má absorção entérica é aquela causada por doença da mucosa intestinal, como na doença celíaca, na doença de Crohn ou na enteropatia por HIV. Embora a giardíase possa causar algum dano às microvilosidades, o mecanismo principal é a interferência na digestão, não a doença primária da mucosa. Portanto, classificá-la como entérica seria um erro conceitual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A má absorção pós-entérica é aquela causada por defeitos no transporte dos nutrientes após a absorção, como na linfangiectasia intestinal ou na obstrução linfática. A giardíase não afeta o transporte linfático ou venoso dos nutrientes, portanto não se enquadra nessa categoria.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deficiência de sais biliares é uma causa de má absorção pré-entérica, mas não é o mecanismo da giardíase. A deficiência de sais biliares ocorre em doenças hepatobiliares ou na síndrome do intestino curto, levando à má digestão de gorduras. A giardíase não causa deficiência de sais biliares.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A deficiência de enzimas pancreáticas também é uma causa de má absorção pré-entérica, mas não é o mecanismo da giardíase. A insuficiência pancreática exócrina, como na pancreatite crônica ou na fibrose cística, leva à má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. A giardíase não causa deficiência de enzimas pancreáticas.

Gabarito: letra A