Menina, 6 anos de idade, previamente hígida, sem alergias, apresenta dor e edema nos joelhos e tornozelos há cerca de uma semana, acompanhados de hiperemia local e dificuldade para caminhar. A dor articular é migratória, iniciando‑se em um joelho e, depois de alguns dias, passando para o tornozelo contralateral. Os pais da paciente relataram febre diária e queixa de cansaço. Há três semanas antes do início dos sintomas, teve um quadro de dor de garganta e febre, mas não recebeu atendimento médico e melhorou espontaneamente. Exame físico: bom estado geral, hipocorada +/4+, febril, ausculta cardíaca com sopro sistólico em foco mitral (2+/4+), articulações com edema, eritema e dor ao se movimentar, principalmente nos joelhos e nos tornozelos, pele sem erupções cutâneas.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial adequada.
Aprescrever penicilina benzatina, anti‑inflamatório não esteroidal e acompanhamento cardiológico
Bprescrever penicilina benzatina, imunoglobulina endovenosa e acompanhamento cardiológico
Cprescrever azitromicina, imunoglobulina endovenosa e acompanhamento cardiológico
Dprescrever azitromicina, anti‑inflamatório não esteroidal e acompanhamento cardiológico
Eprescrever azitromicina, corticoide e acompanhamento cardiológico
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GabaritoA — prescrever penicilina benzatina, anti‑inflamatório não esteroidal e acompanhamento cardiológico
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Febre Reumática: Conduta Inicial na Criança
Gabarito: letra A. A conduta inicial adequada para a febre reumática aguda, com base nos critérios de Jones e nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria, é a prescrição de penicilina benzatina (para erradicar o estreptococo e prevenir novas infecções), anti-inflamatório não esteroidal (AINE) para controle da artrite e acompanhamento cardiológico para monitorar a cardite. A alternativa B está incorreta porque a imunoglobulina endovenosa não é indicada no tratamento da febre reumática aguda, sendo reservada para outras condições, como a doença de Kawasaki.
A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, que ocorre como complicação tardia de uma infecção de vias aéreas superiores pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes). A doença se manifesta, tipicamente, de 2 a 4 semanas após a infecção, e acomete principalmente crianças e adolescentes entre 5 e 15 anos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Jones, que incluem manifestações maiores (cardite, artrite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos) e menores (febre, artralgia, elevação de provas de atividade inflamatória, como VHS e PCR, e intervalo PR prolongado no eletrocardiograma), além de evidência de infecção estreptocócica prévia (cultura de orofaringe positiva, teste rápido ou elevação de ASLO).
No caso apresentado, a menina de 6 anos tem história de dor de garganta e febre há três semanas, seguida de artrite migratória (joelhos e tornozelos), febre diária, cansaço e sopro cardíaco. A artrite da febre reumática é tipicamente migratória, assimétrica e muito dolorosa, acometendo grandes articulações, como joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. A cardite é a manifestação mais grave e pode se apresentar como sopro cardíaco, pericardite ou insuficiência cardíaca. O sopro sistólico em foco mitral é um achado clássico de regurgitação mitral, a valvopatia mais comum na febre reumática. A presença de dois critérios maiores (artrite e cardite) e evidência de infecção estreptocócica prévia (história de dor de garganta) confirma o diagnóstico.
O tratamento da febre reumática aguda tem três pilares: (1) erradicação do estreptococo com antibiótico (penicilina benzatina é a primeira escolha, em dose única; em caso de alergia, pode-se usar eritromicina ou azitromicina); (2) tratamento anti-inflamatório para controle dos sintomas, sendo os AINEs (como naproxeno ou ibuprofeno) a primeira linha para artrite, e os corticosteroides (prednisona) reservados para cardite moderada a grave; e (3) acompanhamento cardiológico para monitorar a evolução da cardite e prevenir complicações. A profilaxia secundária com penicilina benzatina é essencial para prevenir novas infecções estreptocócicas e a progressão da doença cardíaca.
A imunoglobulina endovenosa (IVIG) não faz parte do tratamento da febre reumática. Ela é indicada em outras doenças inflamatórias da infância, como a doença de Kawasaki, que cursa com febre prolongada, conjuntivite, mucosite, exantema polimorfo e linfadenopatia cervical. A confusão entre febre reumática e doença de Kawasaki é uma pegadinha comum, pois ambas podem apresentar febre e manifestações inflamatórias, mas o tratamento e o prognóstico são diferentes. A artrite da febre reumática responde muito bem aos AINEs, enquanto a doença de Kawasaki requer IVIG e aspirina.
A escolha entre penicilina e azitromicina depende da alergia à penicilina. A penicilina benzatina é a droga de escolha para erradicação do estreptococo, sendo eficaz, de baixo custo e de dose única. A azitromicina é uma alternativa para pacientes alérgicos à penicilina. No caso, não há relato de alergia, portanto a penicilina é a primeira escolha. O corticoide é reservado para cardite moderada a grave, não sendo a primeira linha para artrite isolada. A artrite da febre reumática é extremamente responsiva aos AINEs, com melhora dramática em 24 a 48 horas.
A conduta inicial deve sempre incluir o acompanhamento cardiológico, pois a cardite pode ser subclínica e evoluir para doença valvar crônica. O ecocardiograma é fundamental para avaliar a presença e a gravidade da cardite, mesmo em pacientes sem sopro audível. A profilaxia secundária com penicilina benzatina deve ser mantida por anos, conforme a presença e a gravidade da cardite.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque a conduta inicial na febre reumática aguda inclui a erradicação do estreptococo com penicilina benzatina, o controle da artrite com AINE e o acompanhamento cardiológico para monitorar a cardite. A penicilina benzatina é a primeira escolha para erradicar o S. pyogenes, e o AINE é o tratamento de primeira linha para a artrite, que é a manifestação predominante neste caso. O acompanhamento cardiológico é essencial, pois a cardite é a manifestação mais grave e pode levar a sequelas valvares.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta porque a imunoglobulina endovenosa (IVIG) não é indicada no tratamento da febre reumática aguda. A IVIG é utilizada em outras doenças inflamatórias da infância, como a doença de Kawasaki, mas não na febre reumática. O tratamento da febre reumática se baseia em antibiótico, anti-inflamatório e acompanhamento cardiológico, não em imunoglobulina.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta por dois motivos: (1) a azitromicina é uma alternativa à penicilina apenas em caso de alergia, não sendo a primeira escolha; e (2) a imunoglobulina endovenosa não é indicada no tratamento da febre reumática. A combinação de azitromicina com IVIG não é o tratamento padrão para a febre reumática aguda.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta porque a azitromicina não é a primeira escolha para erradicação do estreptococo na febre reumática, sendo a penicilina benzatina a droga de eleição. A azitromicina é reservada para pacientes alérgicos à penicilina. Embora o AINE e o acompanhamento cardiológico estejam corretos, a escolha do antibiótico está errada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E está incorreta porque o corticoide não é a primeira linha de tratamento para a artrite da febre reumática. Os AINEs são a primeira escolha para o controle da artrite, sendo o corticoide reservado para cardite moderada a grave. Além disso, a azitromicina não é a primeira escolha para erradicação do estreptococo, sendo a penicilina benzatina a droga de eleição.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre febre reumática e doença de Kawasaki, trocando o AINE por imunoglobulina endovenosa. Na febre reumática, a artrite responde muito bem ao AINE, enquanto a IVIG é o tratamento da doença de Kawasaki. Fique atento: a presença de artrite migratória e sopro cardíaco aponta para febre reumática, não para Kawasaki.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar o tratamento da febre reumática, lembre-se dos três pilares: Antibiótico (penicilina benzatina), Anti-inflamatório (AINE para artrite, corticoide para cardite grave) e Acompanhamento cardiológico. Se a alternativa trouxer imunoglobulina, desconfie: ela é da doença de Kawasaki, não da febre reumática.