Criança, 2 anos 8 meses de idade, previamente hígida, apresentou quadro de tosse e coriza há 5 dias, evoluindo com piora da tosse, febre persistente e cansaço. Exame físico: hidratada; hipocorada (+2/+4); ausculta cardíaca normal; ausculta pulmonar com murmúrio vesicular rude e diminuído em base esquerda frequência respiratório 35 irpm com esforço respiratório leve. Foi iniciado ceftriaxone. Hemocultura positiva para Streptococcus pneumoniae.• S – SENSÍVEL: alta probabilidade de sucesso terapêutico, utilizando o regime de dosagem padrão do agente.• I – SENSÍVEL AUMENTANDO EXPOSIÇÃO: alta probabilidade de sucesso terapêutico devido ao aumento da exposição ajustando‑se o regime de dosagem ou na sua concentração no local da infecção.• R – RESISTENTE: alta probabilidade de falha terapêutica mesmo quando há aumento de tempo de exposição.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
AA ampicilina endovenosa não é uma opção terapêutica devido à alta probabilidade de falha terapêutica.
BNa possibilidade de transição para tratamento via oral, a amoxicilina deve ser administrada na dose 90‑100 mg/kg/dia.
CNa possibilidade de transição para tratamento via oral, a amoxicilina com inibidor de betalactamase, clavulanato, deve ser administrada na dose 50 mg/kg/dia.
DHá alta probabilidade de falha terapêutica com ceftriaxone e, portanto, deve‑se associar clindamicina ao regime terapêutico.
EHá alta probabilidade de falha terapêutica com ceftriaxone, e o regime deve ser trocado para vancomicina.
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GabaritoB — Na possibilidade de transição para tratamento via oral, a amoxicilina deve ser administrada na dose 90‑100 mg/kg/dia.
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Pneumonia adquirida na comunidade em pediatria: tratamento e transição para via oral
Gabarito: letra B. Na possibilidade de transição para tratamento via oral, a amoxicilina deve ser administrada na dose de 90–100 mg/kg/dia, conforme as diretrizes de tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em pediatria. A criança do caso tem pneumonia com derrame pleural (murmúrio vesicular diminuído em base esquerda) e hemocultura positiva para Streptococcus pneumoniae sensível à ceftriaxona, o que torna a amoxicilina em alta dose a opção oral adequada.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que ocorre em pacientes não hospitalizados ou que desenvolveram a infecção nas primeiras 48 horas de internação. Em pediatria, o Streptococcus pneumoniae é o principal agente bacteriano, especialmente em crianças maiores de 3 meses. O quadro clínico típico inclui febre, tosse, taquipneia e sinais de esforço respiratório, como no caso apresentado. A presença de murmúrio vesicular diminuído em uma base sugere derrame pleural ou consolidação, complicações que devem ser consideradas na escolha terapêutica.
O tratamento inicial da PAC em crianças hospitalizadas geralmente é feito com antibióticos parenterais, como a ceftriaxona ou ampicilina. A escolha entre eles depende da gravidade, da idade e da suspeita de agentes atípicos. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração com boa cobertura para pneumococo, incluindo cepas com sensibilidade diminuída à penicilina. A ampicilina também é uma opção, mas sua eficácia depende da sensibilidade da cepa. No caso, a hemocultura foi positiva para S. pneumoniae e o antibiograma (implícito na figura) indica sensibilidade à ceftriaxona, o que orienta a manutenção do tratamento.
A transição para a via oral é uma etapa importante no manejo, especialmente quando o paciente apresenta melhora clínica e tolera a via oral. A amoxicilina é o antibiótico oral de escolha para PAC pneumocócica, pois tem boa absorção e espectro adequado. A dose recomendada é de 90–100 mg/kg/dia, dividida em duas ou três tomadas, para garantir concentrações eficazes no parênquima pulmonar, especialmente contra cepas com sensibilidade diminuída à penicilina. Essa dose alta é necessária porque a amoxicilina tem menor potência intrínseca contra o pneumococo em comparação com as cefalosporinas parenterais.
A alternativa com amoxicilina-clavulanato também é uma opção, mas a dose de 50 mg/kg/dia é insuficiente para o tratamento da PAC. A associação com clavulanato é indicada quando há suspeita de agentes produtores de betalactamase, como Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis, mas não é necessária para o pneumococo. Além disso, a dose de amoxicilina-clavulanato para PAC é de 80–90 mg/kg/dia da componente amoxicilina, não 50 mg/kg/dia.
A figura apresentada mostra a interpretação do antibiograma: S (sensível), I (sensível aumentando exposição) e R (resistente). No caso, a ceftriaxona é classificada como S, indicando alta probabilidade de sucesso terapêutico com o regime padrão. Portanto, não há indicação de associar clindamicina ou trocar para vancomicina, que são opções para cepas resistentes ou para infecções por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina). A vancomicina é reservada para casos graves com suspeita de pneumococo resistente ou MRSA, o que não se aplica aqui.
A pegadinha desta questão está na interpretação do antibiograma e na dose correta da amoxicilina. O candidato pode confundir a classificação S/I/R e achar que a ceftriaxona é resistente, ou pode errar a dose da amoxicilina, escolhendo 50 mg/kg/dia em vez de 90–100 mg/kg/dia. A banca explora exatamente esses dois pontos: a leitura do antibiograma e o conhecimento das doses pediátricas.
Guarde a fronteira entre as doses e a interpretação do antibiograma: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
PAC em pediatria: Principal agente (Streptococcus pneumoniae); Tratamento parenteral (Ceftriaxona (S → sensível), Ampicilina (se cepa sensível)); Transição para via oral (Amoxicilina 90–100 mg/kg/dia, Amoxicilina-clavulanato 50 mg/kg/dia (insuficiente)); Interpretação do antibiograma (S → sucesso com dose padrão, I → sucesso com aumento de exposição, R → falha terapêutica); Resistência (não se aplica ao caso) (Clindamicina (anaeróbios/MRSA), Vancomicina (pneumococo resistente/MRSA))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ampicilina endovenosa é uma opção terapêutica para PAC pneumocócica, desde que a cepa seja sensível. A afirmativa diz que não é opção devido à alta probabilidade de falha, o que é falso. A ampicilina é um aminopenicilina com boa cobertura para pneumococo sensível, e pode ser usada como alternativa à ceftriaxona. A falha terapêutica só seria esperada se a cepa fosse resistente, o que não é o caso (a figura mostra sensibilidade à ceftriaxona, e a ampicilina tem espectro semelhante para pneumococo).
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A amoxicilina na dose de 90–100 mg/kg/dia é a recomendação para transição para via oral na PAC pneumocócica. Essa dose alta é necessária para atingir concentrações eficazes no parênquima pulmonar, especialmente contra cepas com sensibilidade diminuída à penicilina. A afirmativa está correta e espelha a diretriz de tratamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A amoxicilina-clavulanato na dose de 50 mg/kg/dia é insuficiente para o tratamento da PAC. A dose recomendada da componente amoxicilina é de 80–90 mg/kg/dia, e a associação com clavulanato não é necessária para pneumococo, que não produz betalactamase. A dose de 50 mg/kg/dia é usada para outras infecções, como otite média aguda, mas não para pneumonia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A afirmativa diz que há alta probabilidade de falha terapêutica com ceftriaxona, o que é falso, pois a figura classifica a ceftriaxona como S (sensível). A associação com clindamicina não é indicada, pois a clindamicina é uma opção para infecções por anaeróbios ou MRSA, não para pneumococo sensível à ceftriaxona. A adição de clindamicina aumentaria o espectro sem necessidade e poderia aumentar o risco de efeitos adversos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A afirmativa também parte da premissa errada de que a ceftriaxona é resistente. Como a figura mostra sensibilidade, não há indicação de trocar para vancomicina. A vancomicina é reservada para casos graves com suspeita de pneumococo resistente ou MRSA, o que não se aplica a este caso. A troca desnecessária para vancomicina poderia atrasar o tratamento eficaz e aumentar o risco de nefrotoxicidade.
• S – SENSÍVEL: alta probabilidade de sucesso terapêutico, utilizando o regime de dosagem padrão do agente.• I – SENSÍVEL AUMENTANDO EXPOSIÇÃO: alta probabilidade de sucesso terapêutico devido ao aumento da exposição ajustando‑se o regime de dosagem ou na sua concentração no local da infecção.• R – RESISTENTE: alta probabilidade de falha terapêutica mesmo quando há aumento de tempo de exposição.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.