Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Nefropatia induzida por contraste (NIC) e o escore de Mehran

Gabarito: letra B. O escore de Mehran é um modelo de estratificação de risco pré-procedimento que considera fatores como insuficiência renal preexistente, diabetes mellitus, volume de contraste e uso de diuréticos para estimar a probabilidade de nefropatia induzida por contraste (NIC) após cateterismo cardíaco. As demais alternativas distorcem a finalidade, a aplicabilidade e os componentes do escore, além de inverterem a conduta preventiva recomendada.

A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma forma de lesão renal aguda (LRA) que ocorre após a administração de contraste iodado, tipicamente em procedimentos como cateterismo cardíaco, angiografia e tomografia computadorizada. Fisiopatologicamente, o contraste causa vasoconstrição renal, hipóxia medular e toxicidade direta às células tubulares, resultando em aumento da creatinina sérica. O diagnóstico é definido por um aumento absoluto de 0,5 mg/dL ou relativo de 25% da creatinina sérica em relação ao valor basal, geralmente dentro de 24 a 48 horas após a exposição, com pico entre 3 e 7 dias. A incidência varia conforme os fatores de risco: pacientes diabéticos e com disfunção renal preexistente apresentam taxas entre 12% e 26%, enquanto pacientes sem esses fatores têm risco bem menor, em torno de 3,3%.

O escore de Mehran, descrito por Roxana Mehran e colaboradores em 2004, é uma ferramenta validada para estratificar o risco de NIC antes da realização do cateterismo cardíaco. Ele atribui pontos a oito variáveis: hipotensão, uso de balão intra-aórtico, insuficiência cardíaca congestiva, idade acima de 75 anos, anemia, diabetes mellitus, volume de contraste e função renal basal (estimada pela creatinina ou taxa de filtração glomerular). A soma dos pontos classifica o paciente em quatro categorias de risco: baixo (≤5 pontos), moderado (6–10), alto (11–15) e muito alto (≥16), com probabilidades crescentes de desenvolvimento de NIC e necessidade de diálise. É importante notar que o escore é aplicável a qualquer paciente submetido a cateterismo cardíaco, independentemente da presença de estenose aórtica ou de insuficiência renal crônica terminal, e que a conduta preventiva para pacientes de alto risco envolve a minimização do volume de contraste, não o seu aumento.

A prevenção da NIC baseia-se principalmente na hidratação adequada com solução salina isotônica ou bicarbonato de sódio, na suspensão de medicamentos nefrotóxicos (como AINEs e diuréticos, quando possível) e na escolha de contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar. A utilização de grandes volumes de contraste em pacientes de alto risco é contraindicada, pois aumenta diretamente o risco de necrose tubular aguda. O reconhecimento dos fatores de risco e a aplicação do escore de Mehran permitem ao cardiologista intervencionista planejar estratégias preventivas individualizadas, reduzindo a morbimortalidade associada à NIC.

A pegadinha central desta questão é a inversão da finalidade do escore de Mehran: ele não avalia a função renal pós-procedimento, mas sim o risco pré-procedimento. Além disso, a banca explora a confusão entre os fatores de risco que compõem o escore e a conduta preventiva correta, sugerindo que pacientes de alto risco deveriam receber mais contraste, quando o oposto é verdadeiro. Guarde a essência: o escore de Mehran é uma ferramenta de estratificação de risco pré-procedimento, baseada em fatores clínicos e procedimentais, que orienta a prevenção da NIC — e é exatamente esse conceito que separa a alternativa correta das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o escore Mehran é utilizado exclusivamente para avaliar a função renal pós-procedimento e não considera fatores de risco clínicos ou procedimentais. Isso é duplamente errado: o escore é aplicado antes do procedimento para estratificar o risco de NIC, e justamente considera fatores clínicos (idade, diabetes, insuficiência cardíaca, anemia, hipotensão) e procedimentais (volume de contraste, uso de balão intra-aórtico). A avaliação da função renal pós-procedimento é feita pela dosagem seriada de creatinina, não pelo escore de Mehran.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o escore de Mehran: ele considera fatores como insuficiência renal preexistente, diabetes mellitus, volume de contraste utilizado e uso de diuréticos para estratificar o risco de NIC. Esses são, de fato, componentes do escore, que atribui pontos a cada variável e classifica o paciente em categorias de risco (baixo, moderado, alto e muito alto). A função renal basal é avaliada pela creatinina sérica ou pela taxa de filtração glomerular estimada, e o diabetes mellitus e o volume de contraste são fatores de risco bem estabelecidos para o desenvolvimento de NIC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o escore Mehran é útil apenas para pacientes com estenose aórtica grave, sendo inaplicável em outros contextos de cateterismo cardíaco. Não há qualquer restrição desse tipo: o escore foi desenvolvido e validado para a população geral submetida a cateterismo cardíaco, independentemente da presença de valvopatias. A estenose aórtica não é um fator de risco incluído no escore, e a ferramenta é amplamente utilizada em pacientes com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e outras indicações de cateterismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Recomenda que pacientes de alto risco recebam grandes volumes de contraste para melhorar a perfusão renal e prevenir a necrose tubular aguda. Isso é um grave erro conceitual: o volume de contraste é um dos principais fatores de risco para NIC, e a conduta correta em pacientes de alto risco é minimizar o volume de contraste utilizado, não aumentá-lo. A prevenção da NIC baseia-se em hidratação adequada, suspensão de nefrotóxicos e uso de contraste de baixa osmolaridade, nunca no aumento da dose de contraste.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o escore Mehran avalia o risco de NIC apenas em pacientes com insuficiência renal crônica terminal, pois seriam os únicos com risco significativo. Isso é falso: embora a disfunção renal preexistente seja um fator de risco importante, o escore é aplicável a todos os pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, incluindo aqueles com função renal normal, que também podem desenvolver NIC (embora com menor incidência). A ferramenta foi validada em uma ampla população e não se restringe a pacientes com doença renal terminal.

Gabarito: letra B