Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Denervação Renal na Hipertensão Arterial Resistente

Gabarito: letra B. A denervação simpática renal (DSR) é uma terapia intervencionista adjuvante, indicada em pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR) que não atingem a meta pressórica apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos em doses otimizadas, incluindo um diurético — e não uma terapia de primeira linha, nem superior aos fármacos. As diretrizes mais recentes (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025) recomendam a DSR como "procedimento auxiliar para atingir a meta pressórica em pacientes com HAR e HARf, de forma individualizada e compartilhada com os pacientes", com força de recomendação FRACA e certeza da evidência BAIXA.

A hipertensão arterial resistente é definida como a pressão arterial não controlada apesar do uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, incluindo um diurético, em pacientes aderentes ao tratamento. Já a hipertensão refratária é um subgrupo mais grave, em que o paciente permanece não controlado mesmo com cinco ou mais classes de fármacos. A distinção é crucial porque a indicação de procedimentos intervencionistas, como a DSR, é reservada justamente para esses pacientes que esgotaram as opções farmacológicas otimizadas.

A denervação renal percutânea por cateter consiste na ablação dos nervos simpáticos que circundam as artérias renais, reduzindo a hiperatividade simpática — mecanismo fisiopatológico que predomina na hipertensão refratária. Apesar do entusiasmo inicial, os ensaios clínicos randomizados subsequentes mostraram resultados decepcionantes: a magnitude da redução da PA é modesta (menos de 10 mmHg) quando comparada ao grupo controle que recebeu placebo. Por isso, as diretrizes não a recomendam como terapia de primeira linha, nem como substituta dos medicamentos, mas sim como opção adjuvante em casos selecionados.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2020 já era clara ao afirmar que tratamentos invasivos como a denervação simpática renal endovascular "não estão aprovados e não devem ser utilizados no tratamento de hipertensos resistentes, exceto em protocolos de pesquisa". A atualização de 2025 trouxe uma mudança de posicionamento, passando a recomendar a DSR como procedimento auxiliar, porém com força de recomendação FRACA e certeza da evidência BAIXA — o que reforça que não se trata de uma terapia consagrada ou de primeira linha.

A alternativa B espelha exatamente esse posicionamento: a DSR é indicada em pacientes com hipertensão resistente, mas sua eficácia a longo prazo é limitada (evidência de baixa certeza), e deve ser considerada apenas quando a PA não é controlada após o uso de três ou mais medicamentos, incluindo um diurético. As demais alternativas distorcem o papel da DSR, ora elevando-a a terapia de primeira linha (A e D), ora superestimando sua eficácia frente aos fármacos (E), ora criando contraindicações absolutas inexistentes (C).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a DSR é terapia de primeira linha para HAR, com evidências robustas de redução significativa da PA em todos os pacientes. Erro duplo: (1) a DSR não é primeira linha — é procedimento auxiliar, indicado após falha da terapia farmacológica otimizada; (2) as evidências não são robustas — a redução da PA é modesta (menos de 10 mmHg) e a certeza da evidência é BAIXA nas diretrizes de 2025. A banca troca o papel adjuvante por terapia inicial, e a modesta eficácia por "evidências robustas".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha com precisão as diretrizes mais recentes: a DSR é indicada em pacientes com HAR, mas sua eficácia a longo prazo é limitada (certeza da evidência BAIXA), e deve ser considerada apenas quando a PA não é controlada após o uso de três ou mais anti-hipertensivos, incluindo um diurético — exatamente a definição de HAR. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 recomenda a DSR como "procedimento auxiliar para atingir a meta pressórica em pacientes com HAR e HARf, de forma individualizada e compartilhada com os pacientes", com força FRACA e certeza BAIXA. A alternativa captura o equilíbrio entre indicação e limitação que caracteriza o posicionamento atual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a DSR não deve ser utilizada em pacientes com insuficiência renal moderada a grave devido ao risco de piora da função renal. Não há contraindicação absoluta dessa natureza nas diretrizes. A DSR é um procedimento endovascular que pode até ser considerado em pacientes com doença renal crônica, desde que avaliado individualmente. A banca cria uma contraindicação fictícia para confundir o candidato — o que as diretrizes enfatizam é a individualização da decisão, não uma proibição baseada no estágio da função renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a DSR é amplamente recomendada para todos os hipertensos, independentemente do tratamento farmacológico. Erro grave: a DSR é reservada a pacientes com HAR ou refratária, ou seja, aqueles que já falharam com três ou mais medicamentos otimizados. Não há recomendação para hipertensos em geral, nem para aqueles com PA controlada ou em tratamento inicial. A banca generaliza indevidamente uma indicação restrita a um subgrupo específico de pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a DSR demonstrou superioridade sobre os medicamentos anti-hipertensivos no controle da PA em pacientes com HAR, com efeitos duradouros e melhora dos resultados cardiovasculares. Isso contradiz as evidências: os ensaios randomizados mostraram redução modesta da PA (menos de 10 mmHg) comparada ao placebo, e não há demonstração de superioridade sobre a terapia farmacológica otimizada, nem de benefício em desfechos cardiovasculares. A banca inverte a realidade: a DSR é adjuvante, não substituta, e sua eficácia é limitada, não superior.

Gabarito: letra B — a única alternativa que reflete o posicionamento das diretrizes mais recentes sobre a denervação renal na hipertensão resistente: terapia adjuvante, de eficácia limitada, indicada após falha de três ou mais anti-hipertensivos incluindo diurético.