Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Dupla terapia antiplaquetária (DAPT) na síndrome coronariana aguda

Gabarito: letra A. Nas diretrizes mais recentes de manejo da síndrome coronariana aguda (SCA), a duração padrão da dupla terapia antiplaquetária (DAPT) é de 12 meses, independentemente do tipo de stent utilizado, sendo essa a recomendação de classe I para a maioria dos pacientes. As demais alternativas distorcem esse prazo, invertendo a lógica de redução ou extensão do tempo de tratamento conforme o risco de sangramento ou isquemia.

A DAPT consiste na associação de dois antiagregantes plaquetários — o ácido acetilsalicílico (AAS) e um inibidor do receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) — e é a pedra angular do tratamento farmacológico da SCA, tanto na apresentação com supra de ST (IAMCSST) quanto sem supra (IAMSSST e angina instável). O objetivo é duplo: inibir a ativação e agregação plaquetária para prevenir a formação de novos trombos e reduzir eventos isquêmicos recorrentes, especialmente após a implantação de stents coronarianos, que são superfícies trombogênicas. A duração de 12 meses foi estabelecida com base em grandes ensaios clínicos randomizados, como o estudo CURE, que demonstrou que a associação de clopidogrel ao AAS por 9 a 12 meses reduziu significativamente a incidência de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral em comparação ao AAS isolado.

A recomendação de 12 meses vale como regra geral, mas a diretriz reconhece a necessidade de individualização. Em pacientes com alto risco de sangramento, pode-se considerar a redução da duração da DAPT para 1 a 3 meses, especialmente com os stents farmacológicos de nova geração (com eluição de everolimo ou zotarolimo), que apresentam menor risco de trombose tardia. Por outro lado, em pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico, a extensão da DAPT além de 12 meses pode ser considerada. Essa flexibilidade é o ponto central que as alternativas incorretas exploram: elas apresentam a exceção (redução para 1 mês) como regra, ou fixam prazos rígidos que não correspondem à recomendação padrão.

A pegadinha da banca está em inverter a lógica da individualização: a alternativa B, por exemplo, afirma que o tempo recomendado com stent farmacológico é de 1 mês, com possibilidade de aumento em pacientes de alto risco de sangramento — exatamente o contrário do que a diretriz preconiza. A redução para 1 mês é uma opção para pacientes de alto risco de sangramento, não a regra; e o aumento do tempo é considerado para alto risco isquêmico, não hemorrágico. A alternativa C elimina qualquer flexibilidade, o que contraria o princípio da individualização. A alternativa D fixa um teto de 3 meses, sem base nas diretrizes. E a alternativa E, sobre pacientes sem stent, também não reflete a recomendação padrão de 12 meses para a maioria dos casos de SCA.

Guarde a fronteira entre a regra (12 meses) e as exceções (redução para 1-3 meses em alto risco de sangramento; extensão além de 12 meses em alto risco isquêmico): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz a recomendação padrão das diretrizes de SCA: 12 meses de DAPT para a maioria dos pacientes após um episódio de síndrome coronariana aguda. Essa duração é sustentada por evidências de ensaios clínicos que demonstraram redução de eventos isquêmicos com o uso prolongado da dupla antiagregação, sendo a recomendação de classe I. A alternativa está correta porque não impõe exceções indevidas e reflete o consenso atual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a lógica da individualização. Afirma que o tempo recomendado com stent farmacológico é de 1 mês, com possibilidade de aumento em pacientes de alto risco de sangramento. Na prática, a redução para 1 mês é uma opção justamente para pacientes com alto risco de sangramento (para minimizar complicações hemorrágicas), e não a regra. O aumento do tempo de DAPT é considerado para pacientes com alto risco isquêmico, não hemorrágico. A alternativa troca os critérios de redução e extensão da terapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o tempo de DAPT deve ser sempre de 1 mês, independentemente do tipo de intervenção ou do risco de sangramento. Isso contraria a recomendação padrão de 12 meses e elimina qualquer possibilidade de individualização. A diretriz preconiza a avaliação individual do risco isquêmico versus hemorrágico para decidir a duração da terapia, não um prazo fixo e universal de 1 mês.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa fixa um teto de 3 meses para a DAPT em pacientes com stent farmacológico, afirmando que períodos mais longos aumentam o risco de complicações hemorrágicas. Embora a redução da duração seja uma estratégia válida em pacientes de alto risco de sangramento, não há recomendação de que a duração não deva ultrapassar 3 meses como regra geral. A duração padrão é de 12 meses, e a redução para 1-3 meses é uma exceção individualizada, não um limite absoluto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, para pacientes com SCA sem stent, o tempo de DAPT é de 1 a 3 meses, sem necessidade de estender a terapia mesmo em alto risco isquêmico. Isso não reflete a recomendação padrão. Mesmo em pacientes sem stent, a duração recomendada de DAPT é de 12 meses na maioria dos casos, podendo ser estendida em pacientes de alto risco isquêmico. A alternativa subestima o benefício da terapia prolongada e ignora a possibilidade de extensão.

Gabarito: letra A