Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Cuidados pré-operatórios no cateterismo cardíaco: o papel da função renal

Gabarito: letra B. O cuidado pré-operatório adequado para minimizar riscos no cateterismo cardíaco é verificar a função renal do paciente, pois a nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma complicação relevante, especialmente em pacientes com insuficiência renal preexistente. A avaliação da creatinina sérica e a hidratação adequada são medidas preventivas essenciais, conforme a prática clínica consolidada.

O cateterismo cardíaco é um procedimento invasivo que utiliza contraste iodado para visualizar as artérias coronárias. Embora seja geralmente seguro, com taxa de mortalidade de 0,1 a 0,2%, pode cursar com complicações como lesão vascular, insuficiência renal, acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio. A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma das complicações mais temidas, definida por um aumento absoluto de 0,5 mg/dL ou relativo de 25% da creatinina sérica. Pacientes diabéticos e com disfunção renal preexistente têm incidência entre 12% e 26%, enquanto aqueles sem esses fatores de risco apresentam taxas bem menores, em torno de 3,3%. Por isso, a avaliação pré-procedimento da função renal é um pilar fundamental da segurança do paciente.

A prevenção da NIC baseia-se principalmente na manutenção de volemia adequada, com administração de fluidos intravenosos (solução salina isotônica ou bicarbonato de sódio) para pacientes de risco. A utilização de contraste hipo ou isosmolar também se mostrou benéfica. O quadro clínico típico envolve aumento da creatinina dentro de 24 horas da exposição em 80% dos casos, atingindo pico entre 3 e 7 dias e retornando aos valores basais em 2 semanas. Embora a recuperação completa seja a evolução habitual, alguns pacientes podem evoluir com falência renal progressiva, necessitando de suporte dialítico, o que aumenta a permanência hospitalar e a mortalidade.

A alternativa correta destaca exatamente essa preocupação: verificar a função renal antes do procedimento. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou perigosas, como suspender indiscriminadamente anticoagulantes e antiagregantes, administrar insulina em dose elevada sem indicação, iniciar sedação profunda desnecessariamente ou excluir exames laboratoriais de rotina. A banca explora a confusão entre o manejo de medicamentos antitrombóticos (que exige ponderação individualizada) e a avaliação de risco para complicações do contraste, que é um cuidado universalmente recomendado.

Guarde o critério decisivo: a avaliação pré-operatória do cateterismo deve focar na identificação de fatores de risco modificáveis para as complicações mais comuns, sendo a função renal o principal deles. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A suspensão de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários 24 horas antes do procedimento, independentemente do tipo de medicação, é uma conduta perigosa e incorreta. O manejo desses medicamentos deve ser individualizado, ponderando o risco de sangramento com o risco de eventos trombóticos. Por exemplo, em pacientes com stent coronariano, a descontinuação precoce da terapia antiplaquetária dupla aumenta significativamente o risco de trombose de stent e infarto. A decisão de suspender ou manter esses agentes depende do tipo de procedimento, do risco cardiovascular do paciente e do momento da última dose, não podendo ser padronizada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Verificar a função renal do paciente é um cuidado pré-operatório essencial, pois a administração de contraste iodado pode ser um fator complicador em pacientes com insuficiência renal preexistente. A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma complicação bem documentada, com incidência aumentada em pacientes com disfunção renal prévia, diabetes, idade avançada, insuficiência cardíaca e hipovolemia. A avaliação da creatinina sérica permite estratificar o risco e adotar medidas preventivas, como hidratação adequada e uso de contraste de baixa osmolaridade. Essa conduta está alinhada com as recomendações de segurança do procedimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar insulina em dose elevada no pré-operatório para controlar a glicemia, mesmo sem histórico de diabetes, é uma conduta absolutamente incorreta e perigosa. A insulina é um hormônio hipoglicemiante que, em dose elevada, pode causar hipoglicemia grave, levando a convulsões, coma e até morte. Não há indicação de uso de insulina em pacientes não diabéticos, e o controle glicêmico perioperatório deve ser feito apenas em pacientes com diabetes ou hiperglicemia documentada, com esquemas individualizados e monitorização frequente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar sedação profunda no pré-operatório para evitar qualquer desconforto durante o procedimento é uma conduta inadequada. O cateterismo cardíaco é realizado com sedação consciente ou analgesia, mantendo o paciente responsivo e capaz de cooperar, pois isso permite a detecção precoce de complicações como dor torácica, arritmias ou reações ao contraste. A sedação profunda pode mascarar sintomas importantes, aumentar o risco de depressão respiratória e comprometer a segurança do procedimento. A sedação deve ser titulada conforme a necessidade, não de forma profunda e indiscriminada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Excluir exames laboratoriais de rotina, como hemograma e função renal, em pacientes com angina estável é uma conduta incorreta. Mesmo em pacientes com angina estável, a avaliação laboratorial pré-procedimento é importante para identificar anemia, distúrbios eletrolíticos, disfunção renal e outras alterações que podem influenciar o risco do procedimento. A função renal, em particular, é crucial para avaliar o risco de nefropatia induzida por contraste, e o hemograma pode revelar anemia, que aumenta o risco de isquemia miocárdica. A realização desses exames é parte da avaliação pré-operatória padrão e não deve ser omitida.

Gabarito: letra B