Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Complicações do cateterismo cardíaco: hemorragia retroperitoneal

Gabarito: letra B. A paciente apresenta quadro clássico de hemorragia retroperitoneal após cateterismo com acesso femoral — hipotensão abrupta, taquicardia e dor no local de inserção do cateter — e a conduta imediata é interromper anticoagulantes/antiagregantes e realizar tomografia abdominal para confirmar o diagnóstico. O contexto clínico (acesso femoral + instabilidade hemodinâmica + dor local) aponta diretamente para essa complicação, e a tomografia é o método diagnóstico de escolha.

A hemorragia retroperitoneal é uma complicação temida do cateterismo cardíaco, especialmente quando o acesso é feito pela artéria femoral. Durante a punção, o cateter ou o fio-guia pode lesar a parede arterial, e o sangramento ocorre no espaço retroperitoneal — uma região de grande complacência, que pode acumular volume significativo sem sinais externos evidentes. Por isso, o quadro clínico costuma ser de choque hipovolêmico "silencioso": queda da pressão arterial, taquicardia compensatória e, muitas vezes, dor abdominal ou no flanco, sem hematoma visível na virilha. A distensão abdominal referida no enunciado é um sinal de alerta importante, pois indica acúmulo de sangue na cavidade.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação é feita por tomografia computadorizada de abdome, que mostra o hematoma retroperitoneal. A conduta imediata, antes mesmo da confirmação por imagem, é estabilizar o paciente: interromper a anticoagulação (revertendo com protamina se o paciente estiver em uso de heparina) e suspender antiagregantes plaquetários, além de iniciar expansão volêmica e, se necessário, vasopressores e hemotransfusão. O tratamento é conservador na maioria dos casos, com controle hemodinâmico; a exploração cirúrgica fica reservada para sintomas refratários ou queda progressiva do hematócrito.

A banca explora aqui a associação entre o acesso femoral e a complicação mais temida desse acesso. É fundamental lembrar que o acesso radial, hoje preferido na maioria dos centros, está associado a menos sangramento e menos complicações vasculares justamente por evitar o risco de sangramento retroperitoneal. A distinção que importa é: dor no local de inserção + instabilidade hemodinâmica após cateterismo femoral = hemorragia retroperitoneal até prova em contrário. As demais alternativas apresentam complicações que não se encaixam no quadro — dissecção coronariana, embolia pulmonar, AVC e pericardite têm apresentações clínicas distintas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dissecção coronariana é uma complicação do cateterismo que ocorre durante a manipulação do cateter nas artérias coronárias, manifestando-se com dor torácica, alterações eletrocardiográficas isquêmicas e instabilidade hemodinâmica. No entanto, o quadro da paciente é de dor no local de inserção femoral e distensão abdominal — sinais que apontam para sangramento retroperitoneal, não para dissecção coronariana. Além disso, a conduta de angioplastia de urgência seria indicada para tratar uma obstrução coronariana aguda, o que não é o caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemorragia retroperitoneal é a complicação clássica do acesso femoral, manifestando-se com hipotensão, taquicardia e dor no local de punção, frequentemente com distensão abdominal. A conduta imediata é interromper anticoagulantes e antiagregantes (revertendo a anticoagulação com protamina se necessário) e realizar tomografia abdominal para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do sangramento. O tratamento é conservador na maioria dos casos, com expansão volêmica, vasopressores e hemotransfusão quando necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar é uma complicação rara do cateterismo e se manifestaria com dispneia súbita, dor torácica pleurítica, hipoxemia e, em casos graves, instabilidade hemodinâmica. O quadro da paciente não apresenta sintomas respiratórios — a dor é no local de inserção femoral e há distensão abdominal, o que direciona para sangramento retroperitoneal. Além disso, iniciar anticoagulação plena em um paciente com suspeita de sangramento ativo seria uma conduta perigosa e contraindicada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tromboembolismo cerebral (AVC) é uma complicação neurológica do cateterismo, manifestando-se com déficits focais como hemiparesia, afasia, disartria ou alteração cognitiva. A paciente não apresenta sintomas neurológicos — o quadro é de instabilidade hemodinâmica com dor abdominal e no local de punção. A tomografia de crânio e a anticoagulação seriam indicadas para AVC, não para hemorragia retroperitoneal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pericardite pós-cateterismo é uma complicação inflamatória rara, manifestando-se com dor torácica pleurítica, atrito pericárdico e alterações eletrocardiográficas difusas. O quadro da paciente é de choque hipovolêmico com dor no local de inserção femoral e distensão abdominal — não há dor torácica nem sinais de pericardite. Anti-inflamatórios seriam a conduta para pericardite, não para hemorragia retroperitoneal.

Gabarito: letra B — hemorragia retroperitoneal com interrupção de anticoagulantes e tomografia abdominal.