Choque cardiogênico na síndrome coronariana aguda
Gabarito: letra C. O paciente apresenta choque cardiogênico — hipotensão (PA 85/60 mmHg), taquicardia, extremidades frias, congestão pulmonar e pressão venosa central elevada — em contexto de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST), e a conduta inicial adequada é iniciar inotrópicos e suporte ventilatório invasivo, conforme o manejo da síndrome coronariana aguda e do choque cardiogênico.
O choque cardiogênico é a síndrome de baixo débito cardíaco com hipoperfusão tecidual, causada por falência da bomba cardíaca. No caso, o infarto extenso (área extensa de infradesnivelamento do ST) comprometeu a contratilidade miocárdica, reduzindo o débito cardíaco. Os sinais clínicos são clássicos: hipotensão (PA < 90 mmHg), taquicardia compensatória, extremidades frias (vasoconstrição periférica), congestão pulmonar (estertores bilaterais) e pressão venosa central elevada (falência ventricular direita ou congestão sistêmica). O ECG com infradesnivelamento do segmento ST em contexto de dor torácica e troponina elevada define o IAMSSST, que pode complicar com choque cardiogênico.
A conduta inicial no choque cardiogênico envolve estabilização hemodinâmica com agentes inotrópicos (como noradrenalina e dobutamina) e suporte ventilatório, se necessário. O suporte ventilatório invasivo (intubação orotraqueal e ventilação mecânica) está indicado quando há insuficiência respiratória ou rebaixamento do nível de consciência, com o objetivo de reduzir o trabalho respiratório e melhorar a oxigenação. A reperfusão coronariana (angioplastia primária) é o tratamento definitivo, mas a estabilização inicial é prioritária.
A distinção entre os tipos de choque é crucial: no choque hipovolêmico, há hipovolemia (perda de sangue ou fluidos) com pressão venosa central baixa; no séptico, há vasodilatação periférica com extremidades quentes (na fase inicial); no anafilático, há história de exposição a alérgeno. O choque cardiogênico se caracteriza por congestão pulmonar e pressão venosa central elevada, como no caso. A posição de Trendelemburg (elevação das pernas) e a administração de fluidos em grande volume são contraindicadas no choque cardiogênico, pois podem piorar a congestão pulmonar e o edema agudo de pulmão.
A pegadinha da banca está em confundir o choque cardiogênico com outros tipos de choque, especialmente o hipovolêmico, e em propor condutas inadequadas como a administração de fluidos em grande volume ou a posição de Trendelemburg. O candidato deve reconhecer os sinais de congestão (estertores, PVC elevada) como indicativos de falência cardíaca, não de hipovolemia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O choque séptico é causado por infecção sistêmica, com vasodilatação periférica, extremidades quentes (na fase inicial) e, frequentemente, febre. Não há evidência de infecção no caso; o quadro é claramente cardíaco (IAMSSST com congestão). A conduta com antibióticos e fluidos seria inadequada e potencialmente prejudicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O choque anafilático é uma reação alérgica grave, com broncoespasmo, urticária e hipotensão, geralmente após exposição a alérgeno. Não há história de exposição a alérgeno no caso. A adrenalina é o tratamento do choque anafilático, mas não se aplica ao choque cardiogênico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O diagnóstico é choque cardiogênico, confirmado pela hipotensão, congestão pulmonar, extremidades frias e PVC elevada em contexto de IAMSSST. A conduta inicial inclui inotrópicos (noradrenalina, dobutamina) para melhorar a contratilidade e o débito cardíaco, e suporte ventilatório invasivo se houver insuficiência respiratória ou rebaixamento do nível de consciência. A reperfusão coronariana é o tratamento definitivo, mas a estabilização hemodinâmica é prioritária.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O choque hipovolêmico é causado por perda de volume (sangramento, desidratação), com PVC baixa e extremidades frias. No caso, a PVC está elevada e há congestão pulmonar, indicando falência cardíaca, não hipovolemia. A administração de fluidos em grande volume pioraria a congestão e o edema pulmonar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Embora o diagnóstico de choque cardiogênico esteja correto, a conduta está errada. A posição de Trendelemburg (elevação das pernas) aumenta o retorno venoso e a pré-carga, o que é prejudicial no choque cardiogênico com congestão pulmonar. A administração de líquidos intravenosos também é contraindicada, pois pode agravar o edema pulmonar. A conduta correta é inotrópicos e suporte ventilatório, como na alternativa C.
Gabarito: letra C