Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Crise Hipertensiva: Emergência Hipertensiva com Edema Agudo de Pulmão

Gabarito: letra B. O paciente apresenta uma emergência hipertensiva (PA 210/120 mmHg) com lesão aguda de órgão-alvo — edema agudo de pulmão (EAP) e isquemia miocárdica —, o que exige redução imediata da pressão arterial com medicamentos intravenosos em ambiente hospitalar, sob monitorização contínua. A conduta correta é a da alternativa B, que contempla exatamente essa necessidade.

A crise hipertensiva é uma elevação aguda e sintomática da pressão arterial (PA) que se divide em dois grandes grupos: a urgência hipertensiva e a emergência hipertensiva. A distinção é crucial e define toda a conduta. Na urgência hipertensiva, há elevação importante da PA (geralmente PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 mmHg), mas sem lesão aguda e progressiva de órgão-alvo. O paciente pode estar assintomático ou com sintomas inespecíficos, e o tratamento pode ser feito com anti-hipertensivos orais, com acompanhamento ambulatorial precoce. Já na emergência hipertensiva, a elevação da PA está associada a lesão aguda e progressiva de órgão-alvo, como encefalopatia hipertensiva, síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta, insuficiência renal aguda ou eclâmpsia. Nesses casos, a conduta é a internação em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva e o uso de anti-hipertensivos por via intravenosa, com monitorização contínua da PA e do quadro clínico, visando reduzir a PA de forma controlada e evitar a progressão da lesão.

No caso apresentado, o paciente tem PA de 210/120 mmHg, estertores pulmonares bilaterais, murmúrio vesicular diminuído nas bases, sinais de sofrimento respiratório e confusão mental, além de ECG com alterações isquêmicas. Esse conjunto de achados configura uma emergência hipertensiva com edema agudo de pulmão e possível síndrome coronariana aguda. A conduta imediata é o controle da PA com drogas venosas (como nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina, conforme a diretriz), em ambiente hospitalar, com monitorização contínua. A nitroglicerina, por exemplo, é indicada na insuficiência coronariana e no EAP, enquanto o nitroprussiato é útil na maioria das emergências hipertensivas. O objetivo é reduzir a PA de forma gradual e controlada, evitando hipoperfusão de órgãos-alvo.

A alternativa B é a única que reflete essa conduta: "administrar medicamentos intravenosos para controle imediato da pressão arterial e monitorizar a evolução da condição no ambiente hospitalar, visto que há risco de lesão de órgãos-alvo". As demais alternativas propõem condutas inadequadas para uma emergência hipertensiva, como o uso de anti-hipertensivos orais, acompanhamento ambulatorial ou observação na emergência sem internação, o que seria um erro grave e potencialmente fatal.

A pegadinha da questão está em confundir urgência hipertensiva com emergência hipertensiva. Na urgência, o tratamento oral e ambulatorial é aceitável; na emergência, com lesão de órgão-alvo, o tratamento deve ser intravenoso e hospitalar. O candidato que não reconhece a presença de lesão aguda de órgão-alvo (EAP, isquemia) pode ser induzido a escolher uma alternativa com tratamento oral, o que seria um erro crítico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar tratamento com anti-hipertensivo oral e monitorizar a PA por 24 a 48 horas em ambiente ambulatorial é conduta para urgência hipertensiva, não para emergência. O paciente tem lesão aguda de órgão-alvo (EAP e isquemia), o que exige drogas intravenosas e internação. O uso de anti-hipertensivo oral em emergência hipertensiva é contraindicado, pois a absorção é errática e o controle é mais lento e imprevisível.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa B está correta porque reconhece a emergência hipertensiva e a necessidade de controle imediato da PA com medicamentos intravenosos, em ambiente hospitalar, com monitorização da evolução. Isso é exatamente o que a diretriz preconiza para o paciente com EAP e isquemia miocárdica, como o do caso. A redução da PA deve ser feita de forma controlada, com drogas venosas como nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina, e o paciente deve ser monitorizado continuamente para evitar complicações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar exames laboratoriais para investigar causas secundárias de hipertensão e tratar com anti-hipertensivos orais é conduta inadequada na emergência hipertensiva. A investigação de causas secundárias é importante, mas não é a prioridade imediata em um paciente com EAP e isquemia. O tratamento com anti-hipertensivos orais não é apropriado para emergência, pois o controle da PA precisa ser rápido e intravenoso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar acompanhamento ambulatorial da PA, com redução gradual, sem internação, é conduta para urgência hipertensiva, não para emergência. O paciente tem lesão aguda de órgão-alvo e risco iminente de morte, o que exige internação e tratamento intravenoso. A redução gradual da PA em ambiente ambulatorial seria um erro grave, pois o paciente pode evoluir para piora do EAP ou infarto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar o controle da PA com anti-hipertensivos orais e manter o paciente em observação na emergência, sem internação, também é conduta inadequada. A emergência hipertensiva exige drogas intravenosas e internação em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva. A observação na emergência com anti-hipertensivos orais não oferece o controle rápido e seguro necessário para evitar a progressão da lesão de órgão-alvo.

Gabarito: letra B