Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Tratamento Farmacológico da Angina na Síndrome Coronária Crônica

Gabarito: letra E. Os betabloqueadores são a classe de primeira linha para o tratamento sintomático da angina na síndrome coronária crônica (SCC), pois reduzem a demanda miocárdica de oxigênio ao diminuir a frequência cardíaca e a contratilidade. As diretrizes de cardiologia recomendam os betabloqueadores como terapia inicial para controle dos sintomas, conforme o contexto de manejo da cardiopatia isquêmica estável.

A síndrome coronária crônica (SCC), também chamada de cardiopatia isquêmica estável ou angina estável, é caracterizada por episódios reversíveis de isquemia miocárdica, geralmente desencadeados por esforço ou estresse, devido a um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio. O objetivo do tratamento sintomático é reduzir a frequência e a intensidade dos episódios anginosos, melhorando a qualidade de vida do paciente. Para isso, as principais classes de fármacos antianginosos são os betabloqueadores, os antagonistas dos canais de cálcio (BCC) e os nitratos.

Os betabloqueadores atuam bloqueando os receptores beta-adrenérgicos do coração, o que resulta em diminuição da frequência cardíaca, da contratilidade miocárdica e da pressão arterial. Esses efeitos reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio, especialmente durante o exercício, prevenindo a angina. Por essa razão, são considerados a primeira linha no tratamento sintomático da SCC, conforme as principais diretrizes de cardiologia. Além do controle sintomático, os betabloqueadores também têm papel na redução de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana, especialmente naqueles com disfunção ventricular esquerda ou após infarto agudo do miocárdio.

Os antagonistas dos canais de cálcio (BCC) também são eficazes como antianginosos, atuando por vasodilatação coronariana e periférica, e redução da contratilidade e da frequência cardíaca (os não di-hidropiridínicos, como verapamil e diltiazem). São uma alternativa de primeira linha, especialmente em pacientes com contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores, como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma. Os nitratos, por sua vez, são vasodilatadores que reduzem a pré-carga e a pós-carga, aliviando rapidamente a angina, mas são mais utilizados para alívio imediato dos sintomas (nitratos de ação curta) ou como terapia adicional em casos refratários (nitratos de ação prolongada), não sendo a primeira escolha isolada.

As demais alternativas — IECA, estatinas e nitratos de ação prolongada — não são consideradas primeira linha para o controle sintomático da angina. Os IECA e as estatinas são fundamentais na prevenção de eventos cardiovasculares e na modificação do curso da doença aterosclerótica, mas não têm ação antianginosa direta. Os nitratos de ação prolongada são úteis como segunda linha ou em associação, mas não são a primeira escolha isolada. A distinção crucial é entre o tratamento que alivia os sintomas (betabloqueadores, BCC, nitratos) e o tratamento que modifica o prognóstico (IECA, estatinas, antiagregantes). É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são medicações essenciais na prevenção de eventos cardiovasculares e na redução da mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana, especialmente naqueles com disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabetes. No entanto, não possuem ação antianginosa direta e não são indicados como primeira linha para o alívio dos sintomas da angina. O erro da alternativa está em confundir o tratamento que modifica o prognóstico com o tratamento sintomático.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As estatinas são hipolipemiantes fundamentais para reduzir o colesterol LDL e estabilizar a placa aterosclerótica, diminuindo o risco de eventos cardiovasculares. Contudo, não têm efeito direto no alívio da angina e não são consideradas terapia sintomática. A alternativa confunde a terapia de prevenção secundária com o tratamento dos sintomas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os antagonistas do cálcio (BCC) são, de fato, uma classe antianginosa eficaz e podem ser usados como primeira linha, especialmente em pacientes com contraindicação aos betabloqueadores. No entanto, a questão pede a classe "frequentemente recomendada como primeira linha" de forma geral, e os betabloqueadores são a escolha preferencial inicial na maioria dos pacientes com SCC. A alternativa não está errada por ser ineficaz, mas por não ser a primeira escolha padrão, sendo mais uma alternativa de primeira linha em situações específicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os nitratos de ação prolongada são vasodilatadores que reduzem a pré-carga e a pós-carga, aliviando a angina. São úteis como terapia adicional ou em pacientes que não toleram betabloqueadores ou BCC, mas não são a primeira linha isolada. A alternativa confunde o papel dos nitratos como terapia de alívio rápido ou adjuvante com o de primeira linha.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os betabloqueadores são a classe de primeira linha para o tratamento sintomático da angina na síndrome coronária crônica. Ao reduzir a frequência cardíaca e a contratilidade, diminuem a demanda miocárdica de oxigênio, prevenindo a isquemia e a angina. Essa recomendação é amplamente aceita nas diretrizes de cardiologia, que indicam os betabloqueadores como terapia inicial para controle dos sintomas na SCC, salvo contraindicações.

Gabarito: letra E