Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Hipertensão arterial sistêmica: conduta terapêutica inicial

Gabarito: letra C. Para um paciente com HAS grau 2 (PA 160/100 mmHg) e diabetes mellitus, a conduta adequada é iniciar tratamento medicamentoso imediato com a combinação de dois anti-hipertensivos de classes diferentes, sendo um deles preferencialmente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) — exatamente o que a alternativa C propõe (IECA associado a diurético). Essa recomendação está alinhada às diretrizes brasileiras de hipertensão arterial, que indicam início imediato do tratamento com dois medicamentos nesse cenário.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição crônica definida pela elevação persistente da pressão arterial (PA), sendo um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares, como infarto, acidente vascular cerebral e doença renal crônica. O diagnóstico é estabelecido quando a PA de consultório é ≥ 140/90 mmHg, e a classificação em graus orienta a conduta. No caso apresentado, a PA de 160/100 mmHg enquadra o paciente como HAS grau 2 (PAS entre 160 e 179 mmHg e/ou PAD entre 100 e 109 mmHg).

A decisão terapêutica na HAS considera dois pilares: o grau da hipertensão e o risco cardiovascular global do paciente. O paciente em questão tem 60 anos, HAS há cinco anos, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia — condições que o colocam em uma categoria de alto risco cardiovascular. Para esses pacientes, as diretrizes recomendam meta de PA mais rigorosa (< 130/80 mmHg) e início imediato do tratamento medicamentoso, frequentemente com combinação de dois fármacos, para alcançar o controle mais rapidamente e reduzir eventos cardiovasculares.

A escolha das classes de anti-hipertensivos deve ser individualizada. No paciente diabético, há preferência pelo uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), especialmente quando há lesão de órgão-alvo, como albuminúria ou doença renal crônica. O IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina) tem efeito nefroprotetor e cardioprotetor, sendo a primeira escolha nesse contexto. A associação com um diurético tiazídico ou um bloqueador de canal de cálcio é recomendada como terapia combinada inicial, potencializando o efeito anti-hipertensivo e melhorando a adesão.

A alternativa E, que propõe apenas otimizar medidas não farmacológicas e reavaliar, seria adequada para HAS grau 1 de baixo risco, mas não para este paciente com PA ≥ 160/100 mmHg e diabetes, que exige intervenção medicamentosa imediata. As demais alternativas (A, B e D) propõem monoterapia, que não é a conduta ideal para HAS grau 2 com comorbidades, pois o controle pressórico mais rápido e eficaz é alcançado com a combinação de fármacos.

Guarde o critério decisivo: paciente com HAS grau 2 (PA ≥ 160/100 mmHg) e diabetes → início imediato de terapia combinada com IECA (ou BRA) + diurético tiazídico (ou BCC). É exatamente essa combinação que a alternativa C apresenta, e é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar apenas com um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) em monoterapia não é a conduta ideal para HAS grau 2 com diabetes. Embora o BCC seja uma classe válida e possa ser usado em combinação, a monoterapia não proporciona o controle pressórico rápido e eficaz necessário nesse cenário de alto risco. A diretriz recomenda iniciar com dois medicamentos, sendo um deles preferencialmente um IECA ou BRA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar apenas com um diurético tiazídico em monoterapia também não é adequado. O diurético tiazídico é uma classe eficaz e pode ser usado, mas a monoterapia não é a conduta de primeira linha para HAS grau 2 com diabetes. A recomendação é iniciar com combinação de dois fármacos, e o diurético tiazídico é uma das opções para associar ao IECA ou BRA, não para usar isoladamente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. Para HAS grau 2 (PA 160/100 mmHg) em paciente diabético, a diretriz brasileira recomenda início imediato do tratamento com dois medicamentos: um IECA (ou BRA, se houver intolerância) associado a um diurético tiazídico (ou BCC). O IECA tem efeito nefroprotetor e cardioprotetor, sendo preferencial no diabético, e a associação com diurético potencializa o efeito anti-hipertensivo, aumentando a chance de atingir a meta de PA < 130/80 mmHg.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar com um beta-bloqueador em monoterapia não é a conduta de primeira linha para HAS sem indicação específica (como doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca). O beta-bloqueador não é a classe preferencial inicial no paciente diabético hipertenso, e a monoterapia não é adequada para HAS grau 2. Além disso, o beta-bloqueador pode mascarar sintomas de hipoglicemia no diabético, o que requer cautela.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Otimizar medidas não farmacológicas e reavaliar na próxima consulta seria adequado apenas para HAS grau 1 de baixo risco, sem comorbidades. Este paciente tem HAS grau 2 (PA ≥ 160/100 mmHg) e diabetes, o que exige início imediato do tratamento medicamentoso. Adiar a farmacoterapia nesse cenário aumenta o risco de eventos cardiovasculares e lesão de órgão-alvo.

Gabarito: letra C