Transplante Cardíaco: Indicações e Contraindicações
Gabarito: letra A. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em estágio avançado é uma contraindicação absoluta para o transplante cardíaco, pois a hipertensão pulmonar fixa e a disfunção pulmonar grave aumentam a mortalidade perioperatória e pós-operatória. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre os critérios de elegibilidade, como o tempo de remissão de neoplasia, a idade como fator isolado, a insuficiência renal estável e as doenças psiquiátricas controladas.
O transplante cardíaco é o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência cardíaca avançada (estágio D) refratária à terapia clínica otimizada, quando não há outras opções cirúrgicas ou clínicas. A seleção dos candidatos é rigorosa e baseada em diretrizes nacionais e internacionais, que estabelecem indicações e contraindicações absolutas e relativas. O objetivo é maximizar a sobrevida e a qualidade de vida, alocando um órgão escasso para quem tem maior benefício.
As contraindicações absolutas incluem condições que comprometem a sobrevida ou a viabilidade do transplante, como: neoplasia maligna ativa ou com remissão recente (geralmente menos de 5 anos, exceto alguns tumores de baixo risco), doença pulmonar obstrutiva crônica grave com hipertensão pulmonar fixa, doença vascular periférica ou cerebrovascular grave, cirrose hepática, insuficiência renal irreversível (sem possibilidade de transplante renal combinado), infecção ativa não controlada, e incapacidade de aderir ao regime imunossupressor. A idade avançada, por si só, não é contraindicação, mas é avaliada em conjunto com a fragilidade e comorbidades. Doenças psiquiátricas controladas não excluem o paciente, desde que haja suporte social e adesão garantida.
Na prática, a avaliação é multidisciplinar, envolvendo cardiologia, cirurgia, pneumologia, nefrologia, psiquiatria e serviço social. A DPOC avançada é contraindicação absoluta porque a hipertensão pulmonar resultante aumenta o risco de falência do ventrículo direito no pós-operatório, além da própria limitação respiratória. Já a insuficiência renal crônica estável, sem diálise, pode ser manejada com ajuste de imunossupressores, não sendo contraindicação isolada. A neoplasia em remissão por menos de 5 anos é contraindicação relativa, pois o risco de recidiva com imunossupressão é alto; exceções são feitas para tumores de baixo grau, como carcinoma basocelular.
A pegadinha da banca está em inverter o que é contraindicação absoluta e o que é relativa, além de generalizar condições que são avaliadas individualmente. O candidato deve memorizar o rol de contraindicações absolutas e relativas, e entender que a decisão é sempre individualizada.
Critério | Indicações | Contraindicações Absolutas | Contraindicações Relativas |
|---|
Condição clínica | Insuficiência cardíaca avançada (estágio D) refratária à terapia otimizada | DPOC avançada com hipertensão pulmonar fixa; neoplasia ativa ou remissão < 5 anos (exceto baixo risco); cirrose hepática; infecção ativa não controlada | Insuficiência renal crônica estável (manejável); idade avançada (avaliada com fragilidade) |
Avaliação | Sem outras opções clínicas/cirúrgicas | Risco de falência de VD no pós-operatório; risco de recidiva com imunossupressão | Doenças psiquiátricas controladas (com suporte social e adesão) |
Exemplo prático | Cardiomiopatia terminal | DPOC grave com RVP elevada | Neoplasia em remissão < 5 anos (relativa, exceto baixo grau) |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A DPOC em estágio avançado é uma contraindicação absoluta para o transplante cardíaco. A doença pulmonar grave, com hipertensão pulmonar fixa (resistência vascular pulmonar elevada), impede o ventrículo direito do coração transplantado de funcionar adequadamente, levando a falência ventricular direita e alta mortalidade. Além disso, a função pulmonar comprometida aumenta o risco de complicações respiratórias pós-operatórias. Por isso, a alternativa está correta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Pacientes com neoplasia maligna em remissão por menos de 5 anos não são considerados elegíveis, pois o risco de recidiva com a imunossupressão é alto. A regra geral é aguardar pelo menos 5 anos de remissão, exceto para tumores de baixo risco (como carcinoma basocelular de pele), que podem ser considerados antes. A alternativa inverte o critério, afirmando que são elegíveis, o que é incorreto.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A idade avançada, por si só, não é contraindicação para o transplante cardíaco. A decisão é baseada na avaliação global do paciente, incluindo fragilidade, comorbidades, suporte social e função de outros órgãos. Muitos centros transplantam pacientes acima de 70 anos com boa seleção. A alternativa generaliza indevidamente, tornando-a incorreta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A insuficiência renal crônica estável não é contraindicação para o transplante cardíaco. Ela pode ser manejada com ajuste de imunossupressores (evitando nefrotóxicos) e, em casos de insuficiência renal terminal, pode-se realizar transplante cardíaco e renal combinado. A alternativa erra ao afirmar que é contraindicação, quando na verdade é uma condição que requer avaliação e manejo específico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Pacientes com doenças psiquiátricas controladas são candidatos adequados para o transplante cardíaco, desde que haja adesão ao tratamento e suporte social. A contraindicação ocorre apenas em casos de doença psiquiátrica grave não controlada, com risco de não adesão à imunossupressão. A alternativa inverte o critério, afirmando que não são candidatos, o que é incorreto.
Gabarito: letra A