Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: tratamento farmacológico

Gabarito: letra A. Para um paciente com IC sintomática e FE de 30% (ICFEr), a diretriz brasileira de insuficiência cardíaca recomenda, como terapêutica de primeira linha, a combinação de inibidor da ECA (IECA), betabloqueador (BB), antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) e inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) — as chamadas "quatro pilares" da ICFEr. As demais alternativas apresentam condutas isoladas, de segunda linha ou sem indicação imediata.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa em que o coração é incapaz de bombear sangue de forma adequada às necessidades do organismo, resultando em sintomas como dispneia, fadiga e edema. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é o parâmetro que classifica a IC: valores < 40% definem a IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), entre 40% e 49% a IC de fração de ejeção intermediária (ICFEi) e ≥ 50% a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Essa distinção é crucial porque o tratamento farmacológico que reduz mortalidade é comprovado principalmente na ICFEr.

O tratamento da ICFEr evoluiu significativamente. Historicamente, a base era a combinação de IECA (ou BRA) com betabloqueador e antagonista da aldosterona. Mais recentemente, os inibidores do SGLT2 (como dapagliflozina e empagliflozina) foram incorporados como terapia fundamental, independentemente da presença de diabetes, formando o que se convencionou chamar de "quatro pilares" da ICFEr. Essa combinação ataca diferentes vias fisiopatológicas: o IECA bloqueia o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o BB reduz o tônus simpático, o ARM também modula o SRAA e o iSGLT2 tem efeitos hemodinâmicos, metabólicos e renais benéficos.

A diretriz brasileira de IC (Arq Bras Cardiol. 2018) é clara ao recomendar, com classe I, o uso de IECA, BB e ARM na disfunção de VE sintomática (FEVE < 40%) de qualquer etiologia. O quadro 16.2 da diretriz também lista o iSGLT2 como parte do tratamento que reduz mortalidade. A alternativa A espelha exatamente essa recomendação, sendo a abordagem terapêutica mais completa e atualizada para o paciente descrito.

A pegadinha da questão está em oferecer opções que são verdadeiras em contextos específicos, mas que não representam a abordagem inicial completa para ICFEr. Por exemplo, diuréticos são usados para controle de congestão, mas não como monoterapia; digoxina é adjuvante em casos selecionados; anticoagulação é indicada apenas em situações específicas (como fibrilação atrial); e a ressincronização cardíaca é reservada para pacientes com critérios eletrocardiográficos específicos. O candidato deve reconhecer que a abordagem inicial da ICFEr é sempre farmacológica e combinada, com as quatro classes de medicamentos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente a terapia farmacológica de primeira linha para ICFEr (FE < 40%). A combinação de IECA, betabloqueador, antagonista da aldosterona (ARM) e iSGLT2 é a recomendação atual das diretrizes, com evidência de redução de mortalidade e hospitalizações. A diretriz brasileira de IC (2018) classifica como classe I o uso de IECA, BB e ARM na disfunção de VE sintomática, e o iSGLT2 foi incorporado como terapia fundamental. O paciente do enunciado, com FE de 30% e sintomas (dispneia, edema), se enquadra perfeitamente nessa indicação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diuréticos de alça (como furosemida) são essenciais para aliviar sintomas de congestão (dispneia, edema), mas não são suficientes como monoterapia. Eles não modificam a progressão da doença nem reduzem mortalidade. A diretriz recomenda diuréticos para "controle de congestão", mas sempre em associação com as terapias modificadoras de prognóstico (IECA, BB, ARM, iSGLT2). Prescrever apenas diuréticos seria uma abordagem incompleta e inadequada para ICFEr.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A digoxina é um inotrópico positivo que pode ser útil em pacientes com IC e fibrilação atrial, ou como adjuvante em casos refratários, mas não é tratamento de primeira linha para ICFEr. Ela não demonstrou redução de mortalidade (apenas redução de hospitalizações em alguns estudos) e tem janela terapêutica estreita, com risco de toxicidade. A diretriz brasileira não a lista como terapia inicial; ela é considerada em situações específicas, após otimização das quatro pilares.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Anticoagulantes orais são indicados na IC quando há fibrilação atrial, trombo intracavitário ou evento tromboembólico prévio. O enunciado não menciona nenhuma dessas condições. A IC por si só não é indicação de anticoagulação para prevenção de tromboembolismo. A alternativa confunde a prevenção de tromboembolismo em situações específicas com a terapia de base da IC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é indicada para pacientes com ICFEr (FE ≤ 35%), sintomáticos, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE) e QRS ≥ 150 ms, apesar de terapêutica farmacológica otimizada. O enunciado não fornece dados de ECG (duração do QRS, morfologia) nem menciona falha da terapia medicamentosa. A TRC não é "imediata" e não substitui o tratamento farmacológico inicial; ela é uma opção para um subgrupo específico após otimização clínica.

Gabarito: letra A