Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Sopro sistólico: funcional versus orgânico

Gabarito: letra C. O achado mais característico de um sopro sistólico funcional (inocente) é o que aumenta de intensidade ao se elevar as pernas do paciente — manobra que aumenta o retorno venoso (pré-carga) e, consequentemente, o débito cardíaco, intensificando o fluxo que gera o sopro. Essa é a base da semiologia cardiovascular: sopros funcionais respondem a manobras que aumentam o fluxo, enquanto sopros orgânicos (como o da miocardiopatia hipertrófica) têm comportamento oposto.

O sopro sistólico funcional, também chamado de inocente ou fisiológico, é a causa mais comum de sopro em adultos (cerca de 65% dos casos, conforme a literatura). Ele ocorre quando o fluxo sanguíneo turbulento atravessa estruturas cardíacas normais, sem lesão anatômica valvar ou septal. As causas mais frequentes são: aumento do débito cardíaco (febre, anemia, gravidez, hipertireoidismo), estados hiperdinâmicos e, em crianças, a proximidade das estruturas à parede torácica. O sopro funcional é tipicamente sistólico, de ejeção (crescendo-decrescendo), de baixa intensidade (grau ≤ 2/6), sem frêmito, e desaparece ou diminui com manobras que reduzem o fluxo, como a inspiração profunda (que diminui o retorno venoso) e a posição ortostática.

A distinção entre sopro funcional e orgânico é um dos pilares do exame cardiovascular. O sopro orgânico decorre de lesão anatômica — barreira ao fluxo (estenose), refluxo (insuficiência) ou comunicação anormal entre câmaras (CIV, CIA). Os sinais de organicidade incluem: sopro diastólico, intensidade ≥ 3/6, frêmito, irradiação para o pescoço (estenose aórtica), B2 reduzida ou ausente, impulso apical sustentado, e sintomas como dispneia, angina ou síncope. A manobra de Valsalva é um divisor de águas: ela aumenta o sopro da miocardiopatia hipertrófica (por reduzir a pré-carga e aumentar a obstrução) e diminui a maioria dos sopros de ejeção (por reduzir o retorno venoso). Já a elevação das pernas (ou agachamento) aumenta o retorno venoso e, portanto, intensifica os sopros funcionais e os de regurgitação, mas diminui o sopro da miocardiopatia hipertrófica.

Na prática clínica, o raciocínio é: se o sopro aumenta com manobras que aumentam a pré-carga (elevação das pernas, agachamento, exercício) e diminui com manobras que a reduzem (Valsalva, posição ortostática, inspiração profunda), ele é provavelmente funcional. Se o comportamento for inverso, pensa-se em lesão orgânica, especialmente miocardiopatia hipertrófica. A ecocardiografia é o exame confirmatório quando há suspeita de lesão significativa.

A pegadinha desta questão está em inverter o comportamento esperado: a banca descreve o sopro da miocardiopatia hipertrófica (que aumenta com Valsalva) como se fosse funcional, e o sopro funcional (que aumenta com elevação das pernas) como se fosse orgânico. O candidato que decora apenas o nome das manobras, sem entender o mecanismo fisiológico, cai na armadilha. O critério decisivo é o efeito da pré-carga: manobras que aumentam o retorno venoso intensificam o sopro funcional; manobras que o diminuem (Valsalva) intensificam o sopro da miocardiopatia hipertrófica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sopro em crescendo-decrescendo que aumenta com a manobra de Valsalva é característico da miocardiopatia hipertrófica (MCH), uma lesão orgânica. A Valsalva reduz o retorno venoso, diminui a pré-carga e o volume ventricular, aproximando as paredes do septo e da valva mitral, o que aumenta a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e, consequentemente, a intensidade do sopro. Esse é o comportamento oposto ao de um sopro funcional, que diminui com a Valsalva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O sopro holossistólico com intensidade fixa é típico de lesões orgânicas como a insuficiência mitral ou a comunicação interventricular (CIV). O sopro funcional é, por definição, mesossistólico (de ejeção, crescendo-decrescendo) e não holossistólico. Além disso, a intensidade fixa sugere um defeito estrutural constante, não um fenômeno hemodinâmico variável. A manobra de Valsalva não afeta o sopro da CIV, mas isso não o torna funcional — ele é orgânico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sopro que aumenta de intensidade ao se elevar as pernas do paciente é o mais característico de um sopro funcional. A elevação passiva das pernas aumenta o retorno venoso (pré-carga), o que aumenta o volume diastólico final do ventrículo direito e, por consequência, o débito cardíaco e a velocidade do fluxo sanguíneo. Esse aumento de fluxo intensifica a turbulência que gera o sopro funcional. É exatamente o oposto do que ocorre na miocardiopatia hipertrófica, cujo sopro diminui com essa manobra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sopro sistólico intensificado com exercício pode ocorrer em sopros funcionais (pelo aumento do débito cardíaco), mas a segunda parte — reduzido com a respiração profunda — é o erro. A respiração profunda (inspiração) aumenta o retorno venoso e, portanto, intensifica os sopros do lado direito (como o funcional), não os reduz. A redução com a inspiração é característica de sopros do lado esquerdo, como o da estenose aórtica. A alternativa mistura comportamentos de lados diferentes, tornando-a incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sopro em crescendo-decrescendo irradiando para as carótidas é o achado clássico da estenose aórtica, uma lesão orgânica valvar. A irradiação para o pescoço segue o trajeto do fluxo sanguíneo através da valva aórtica estenótica. Embora o sopro funcional também seja crescendo-decrescendo, ele não irradia para as carótidas — essa irradiação é um sinal de organicidade, conforme os critérios de diferenciação clínica.

Gabarito: letra C.