Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) de parede inferior

Gabarito: letra D. O paciente apresenta IAMCST de parede inferior (supra de ST em DII, DIII e aVF), e a conduta indicada em ambiente ideal é a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária, conforme as diretrizes de síndrome coronariana aguda. A alternativa D é a única que combina corretamente o diagnóstico topográfico com a estratégia de reperfusão de primeira escolha.

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a necrose de cardiomiócitos decorrente de isquemia prolongada, quase sempre por oclusão trombótica de uma artéria coronária. O eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta inicial que permite classificar a síndrome coronariana aguda (SCA) em dois grandes grupos: com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) e sem supradesnivelamento (SCASST, que inclui angina instável e IAM sem supra). Essa distinção é crucial porque define a urgência e o tipo de reperfusão. No IAMCST, o objetivo é restaurar o fluxo coronariano o mais rápido possível, e as duas estratégias disponíveis são a trombólise química e a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária — a angioplastia com stent.

A localização do infarto é inferida pelas derivações do ECG que apresentam o supra de ST. As derivações DII, DIII e aVF correspondem à parede inferior do ventrículo esquerdo, irrigada tipicamente pela artéria coronária direita (em cerca de 80% dos casos) ou pela artéria circunflexa. O reconhecimento da topografia é essencial, pois infartos de parede inferior frequentemente cursam com envolvimento do ventrículo direito (VD), o que contraindica o uso de nitratos e exige monitorização cuidadosa. No caso descrito, o paciente tem 58 anos, fatores de risco (hipertensão e dislipidemia), dor precordial típica com irradiação para membro superior esquerdo, iniciada ao repouso, com duração de cinco horas — quadro clássico de IAM. Os estertores bolhosos em bases indicam congestão pulmonar incipiente, compatível com disfunção ventricular esquerda aguda.

A escolha entre trombólise e ICP primária depende do tempo de evolução e da disponibilidade de um serviço de hemodinâmica. Em ambiente ideal, com acesso rápido a um laboratório de cateterismo, a ICP primária é a estratégia preferida, pois apresenta maior taxa de recanalização, menor risco de sangramento e melhores desfechos em comparação com a trombólise. As diretrizes recomendam que a ICP primária seja realizada em até 90 minutos do primeiro contato médico (tempo porta-balão). Se esse tempo não puder ser cumprido, a trombólise é indicada nas primeiras 12 horas de sintomas, idealmente nas primeiras 3 horas. No paciente do enunciado, com cinco horas de evolução e em um cenário de "ambiente ideal", a ICP primária é a conduta de escolha.

A pegadinha central desta questão está em associar corretamente o diagnóstico topográfico (parede inferior) com a conduta de reperfusão. A banca oferece alternativas que misturam diagnósticos errados (parede lateral, ventrículo direito, angina instável) com condutas incompletas ou inadequadas (apenas analgésico, trombólise). O candidato que reconhece o supra de ST em DII, DIII e aVF como parede inferior e sabe que a ICP primária é a reperfusão de primeira linha em ambiente ideal acerta a questão. Guarde a tríade: supra de ST em derivações inferiores = IAM de parede inferior; conduta de primeira escolha = ICP primária; alternativa que combina os dois = gabarito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de IAM de parede inferior está correto, mas a conduta "analgésico" é insuficiente e inadequada. O paciente tem IAMCST, uma emergência que exige reperfusão imediata (ICP primária ou trombólise), não apenas controle sintomático. Analgésicos (como morfina) são adjuvantes, mas nunca substituem a estratégia de reperfusão, que é o tratamento que reduz mortalidade e limita o tamanho do infarto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de IAM de parede lateral está errado. A parede lateral é representada pelas derivações DI, aVL, V5 e V6, e não por DII, DIII e aVF. O supra de ST em DII, DIII e aVF define parede inferior. Além disso, embora a trombólise seja uma opção de reperfusão válida quando a ICP não está disponível em tempo hábil, em ambiente ideal a ICP primária é a estratégia preferida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de infarto do ventrículo direito (VD) está incompleto e impreciso. O infarto de VD é uma complicação do IAM de parede inferior, mas o diagnóstico é feito por derivações direitas (V3R e V4R), que não foram descritas no ECG do enunciado. O paciente tem IAM de parede inferior, e a conduta de reperfusão (trombólise) seria uma opção apenas se a ICP não estivesse disponível. Em ambiente ideal, a ICP primária é a escolha.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa combina corretamente o diagnóstico e a conduta. O supra de ST em DII, DIII e aVF é o padrão eletrocardiográfico do IAM de parede inferior. Em ambiente ideal, com acesso a um laboratório de hemodinâmica, a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária é a estratégia de reperfusão de primeira escolha, pois é superior à trombólise em termos de recanalização, risco de sangramento e desfechos clínicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diagnóstico de angina instável está errado. A angina instável é uma SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, caracterizada por dor em repouso ou com piora progressiva, mas sem necrose miocárdica (troponina negativa). O paciente apresenta supra de ST, o que define IAMCST, uma condição distinta que exige reperfusão imediata. A conduta de ICP é correta, mas o diagnóstico errado invalida a alternativa.

Gabarito: letra D — IAM de parede inferior com ICP primária em ambiente ideal.