Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
qg355382
Banca
Quadrix
Órgão
SES - SP
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Residente Médico - Especialidade: Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis são tecnologias avançadas utilizadas para tratar uma série de condições cardíacas, como arritmias e insuficiência cardíaca. Entre os dispositivos mais comuns, estão o marcapasso, o desfibrilador cardioversor implantável e o ressincronizador cardíaco. Em relação aos dispositivos, é correto afirmar que está recomendado
Aimplante de marca‑passo definitivo no bloqueio atrioventricular para BAV adquirido, de 2° grau Mobitz II, grau avançado ou de 3° grau não atribuíveis à causa reversível ou fisiológica, independentemente da ocorrência de sintomas.
Bimplante de marca‑passo definitivo na doença do nó sinusal para paciente assintomático com bradicardia decorrente de causas reversíveis.
Cmarcapasso definitivo no bloqueio intraventricular para pacientes assintomáticos com distúrbio da condução intraventricular isolado e condução AV 1:1.
Dimplante de marcapasso definitivo na síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo e síncope vasovagal para paciente assintomático e massagem do seio carotídeo com resposta cardioinibidora.
Eimplante de marcapasso definitivo na síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) para pacientes com bradiarritmias noturnas, sem cardiopatia significativa, assintomáticos no período de vigília, com SAOS nos quais não foi realizado o tratamento específico.
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GabaritoA — implante de marca‑passo definitivo no bloqueio atrioventricular para BAV adquirido, de 2° grau Mobitz II, grau avançado ou de 3° grau não atribuíveis à causa reversível ou fisiológica, independentemente da ocorrência de sintomas.
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Indicações de Marca-passo Definitivo
Gabarito: letra A. O implante de marca-passo definitivo é recomendado no bloqueio atrioventricular (BAV) adquirido de 2º grau Mobitz II, avançado ou de 3º grau, não atribuível a causa reversível ou fisiológica, independentemente da ocorrência de sintomas — essa é a diretriz das principais sociedades de cardiologia (ACC/AHA/HRS). As demais alternativas apresentam situações em que o marca-passo não está indicado, seja por se tratar de causa reversível, por ausência de sintomas em contexto de baixo risco, ou por haver tratamento específico da condição de base.
O marca-passo cardíaco artificial é um dispositivo eletrônico implantável que assume a função de geração e/ou condução do estímulo elétrico cardíaco quando o sistema excito-condutor nativo falha. Sua indicação clássica é a bradicardia sintomática ou aquela com alto risco de progressão para bradicardia grave, mesmo na ausência de sintomas. A lógica por trás da recomendação é simples: o marca-passo protege o paciente de eventos como síncope, insuficiência cardíaca e morte súbita, que podem ocorrer quando a frequência cardíaca cai a níveis incompatíveis com a perfusão cerebral e sistêmica adequada.
A regra de ouro é distinguir as causas reversíveis das irreversíveis. Bradicardias decorrentes de causas reversíveis — como infarto agudo do miocárdio, distúrbios eletrolíticos (hipercalemia), intoxicação por fármacos (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digitálicos), hipotireoidismo, doença de Lyme, miocardite, trauma ou cirurgia cardíaca — não têm indicação de marca-passo definitivo imediato; primeiro se trata a causa e observa-se a recuperação da condução. Já nos bloqueios avançados irreversíveis (como o BAV de 2º grau Mobitz II, o BAV avançado e o BAV total), o risco de progressão para assistolia é tão alto que o implante está indicado mesmo em pacientes assintomáticos.
Na prática, o BAV de 2º grau Mobitz II é particularmente traiçoeiro: a lesão está infranodal (no sistema His-Purkinje), e a progressão para BAV total é frequente e imprevisível. Por isso, a recomendação é de implante independentemente de sintomas. O mesmo raciocínio vale para o BAV avançado (quando há falha de condução de dois ou mais batimentos consecutivos) e para o BAV total (3º grau), desde que não haja causa reversível identificada. A alternativa A espelha exatamente essa diretriz.
A pegadinha central da questão está na palavra "independentemente da ocorrência de sintomas" — muitos candidatos associam marca-passo apenas a pacientes sintomáticos, mas nos bloqueios avançados irreversíveis a indicação é absoluta, mesmo sem sintomas. As demais alternativas exploram justamente o oposto: situações em que a ausência de sintomas, a presença de causa reversível ou a existência de tratamento específico contraindicam o implante.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "bradicardia sintomática" (regra geral) e "bloqueio avançado irreversível" (exceção que dispensa sintomas). No BAV Mobitz II, avançado ou total não reversível, o marca-passo é indicado mesmo assintomático — é isso que a alternativa A afirma corretamente. Nas demais, o erro está em indicar o dispositivo em situações de causa reversível, ausência de sintomas com baixo risco, ou quando há tratamento específico da condição de base.
Situação clínica
Indicação de marca-passo definitivo?
Fundamento
BAV adquirido 2º grau Mobitz II, avançado ou 3º grau, não reversível (mesmo assintomático)
✅ Sim
Alto risco de progressão para assistolia/morte súbita; indicação absoluta independente de sintomas
Doença do nó sinusal com bradicardia por causa reversível, assintomático
❌ Não
Tratar a causa reversível; ausência de sintomas contraindica implante
Bloqueio intraventricular isolado, assintomático, com condução AV 1:1
❌ Não
Sem sintomas e sem risco documentado; sem indicação
Hipersensibilidade do seio carotídeo, assintomático, com resposta cardioinibidora
❌ Não
Exige síncope recorrente associada à resposta cardioinibidora
SAOS com bradiarritmias noturnas, assintomático, sem tratamento específico
❌ Não
Tratar SAOS (CPAP) primeiro; reavaliar antes de indicar implante
Indicações de marca-passo definitivo: BAV adquirido (Mobitz II, avançado, 3º grau) (Causa reversível → tratar causa, Irreversível → implante mesmo assintomático); Doença do nó sinusal (Sintomático → indicado, Assintomático → não indicado); Bloqueio intraventricular isolado (Assintomático com AV 1:1 → não indicado); Hipersensibilidade do seio carotídeo (Síncope recorrente + resposta cardioinibidora, Assintomático → não indicado); SAOS com bradiarritmias noturnas (Sem tratamento específico → tratar SAOS antes)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa reproduz a recomendação das diretrizes de marca-passo (ACC/AHA/HRS): no BAV adquirido de 2º grau Mobitz II, avançado ou de 3º grau, não atribuível a causa reversível ou fisiológica, o implante de marca-passo definitivo é indicado independentemente da presença de sintomas. O fundamento é o alto risco de progressão para BAV total e assistolia, que pode levar à morte súbita. A ausência de sintomas não reduz esse risco, pois a falha de condução é estrutural e irreversível.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao indicar marca-passo definitivo na doença do nó sinusal para paciente assintomático com bradicardia decorrente de causas reversíveis. Há dois erros: (1) a bradicardia por causa reversível deve ser tratada a causa, não com marca-passo definitivo; (2) na doença do nó sinusal, a indicação clássica é para pacientes sintomáticos (síncope, pré-síncope, insuficiência cardíaca, intolerância ao esforço). Paciente assintomático, mesmo com bradicardia, geralmente não tem indicação de implante, a menos que haja pausas documentadas de alto risco.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que há indicação de marca-passo definitivo no bloqueio intraventricular para pacientes assintomáticos com distúrbio da condução intraventricular isolado e condução AV 1:1. Isso está incorreto: bloqueios de ramo isolados, sem sintomas e com condução AV preservada, não têm indicação de marca-passo. O implante só é considerado quando há bloqueio bi ou trifascicular associado a sintomas (síncope) ou a BAV avançado intermitente documentado. A simples presença do distúrbio de condução, sem repercussão clínica, não justifica o procedimento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao indicar marca-passo definitivo na síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo e síncope vasovagal para paciente assintomático com massagem do seio carotídeo com resposta cardioinibidora. A indicação de marca-passo nessa síndrome exige síncope recorrente associada a resposta cardioinibidora documentada (pausa ≥ 3 segundos ou queda da PA). Paciente assintomático, mesmo com resposta cardioinibidora à massagem, não tem indicação de implante — a simples resposta ao teste, sem sintomas, não justifica o procedimento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao indicar marca-passo definitivo na síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) para pacientes com bradiarritmias noturnas, assintomáticos no período de vigília, nos quais não foi realizado o tratamento específico. A conduta correta é tratar a SAOS (CPAP, por exemplo) e reavaliar — muitas bradiarritmias noturnas desaparecem com o tratamento da apneia. O marca-passo só é considerado se as bradiarritmias persistirem após o tratamento adequado da SAOS e houver sintomas ou alto risco. Indicar o implante antes do tratamento específico contraria a diretriz.