Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Diagnóstico Clínico

Gabarito: letra E. O quadro descrito — dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia com hipocapnia, D-dímero elevado, cirurgia ortopédica recente e dor à compressão da panturrilha — é a apresentação clássica do tromboembolismo pulmonar (TEP), confirmado pela tomografia que revelou trombos nos vasos pulmonares. A suspeita diagnóstica adequada é, portanto, o tromboembolismo pulmonar.

O TEP é uma obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, na maioria das vezes causada por um trombo que se desprende de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores e migra até o pulmão. É uma emergência médica que exige alto índice de suspeição, pois seus sintomas são inespecíficos e podem mimetizar outras condições, como pneumonia, infarto agudo do miocárdio (IAM) e ansiedade. A tríade clássica — dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise — ocorre na minoria dos casos, mas a dispneia súbita é o sintoma mais frequente, presente em cerca de 80% dos pacientes.

O caso clínico reúne elementos que formam um mosaico diagnóstico quase perfeito para TEP. O fator de risco mais importante é a cirurgia de substituição total do joelho há duas semanas, um procedimento ortopédico de grande porte que imobiliza o paciente e aumenta o risco de trombose venosa profunda (TVP). A dor à compressão da panturrilha direita é um sinal clássico de TVP, a principal fonte de êmbolos para o pulmão. A dor torácica que piora com a inspiração profunda (dor pleurítica) e a dispneia súbita em repouso são manifestações típicas do TEP. A gasometria arterial mostrando hipoxemia (baixa pressão de oxigênio) e hipocapnia (baixa pressão de dióxido de carbono, por hiperventilação) é o padrão esperado. O D-dímero elevado é um exame de alta sensibilidade, útil para afastar o diagnóstico quando negativo, e a tomografia computadorizada com múltiplos trombos nos vasos pulmonares é o exame de confirmação.

A banca explora a dificuldade do diagnóstico diferencial da dor torácica aguda. O candidato precisa conectar os sinais e sintomas ao mecanismo fisiopatológico do TEP, em vez de se fixar em um único achado. A presença de crepitações bilaterais e diminuição dos sons respiratórios nas bases pode sugerir pneumonia ou edema pulmonar, mas a combinação com o fator de risco cirúrgico, a dor na panturrilha e o D-dímero elevado aponta fortemente para o TEP. A dor pleurítica, que piora com a inspiração, é um diferencial importante contra a angina estável e o IAM, que tipicamente causam dor em aperto ou queimação, sem relação com a respiração.

Guarde o critério decisivo: a presença de fatores de risco para trombose (cirurgia recente, imobilização, câncer, etc.) associada a dispneia súbita + dor pleurítica + hipoxemia é o padrão que separa o TEP das demais causas de dor torácica. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana geralmente se apresenta com febre, tosse produtiva (com expectoração purulenta), e o exame físico pode revelar estertores crepitantes e sopro brônquico na área afetada. Embora o paciente tenha crepitações bilaterais, a ausência de febre e de tosse produtiva, somada ao fator de risco cirúrgico e à dor na panturrilha, torna a pneumonia um diagnóstico menos provável. A tomografia mostrando trombos nos vasos pulmonares, e não um infiltrado parenquimatoso, afasta definitivamente essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angina estável é uma dor torácica em aperto ou queimação, retroesternal, desencadeada por esforço físico, estresse emocional ou exposição ao frio, com duração de 2 a 10 minutos e alívio com repouso ou nitrato. No caso, a dor é aguda, pleurítica (piora com a inspiração), iniciou em repouso e não há relação com esforço. Além disso, a presença de hipoxemia, D-dímero elevado e trombos na tomografia não são compatíveis com angina estável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio (IAM) causa dor torácica em aperto ou queimação, retroesternal, com irradiação para membro superior esquerdo, pescoço ou mandíbula, frequentemente acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos. A dor do IAM não é pleurítica (não piora com a inspiração). Embora o paciente tenha hipertensão arterial (fator de risco), a ausência de dor típica, a presença de dor na panturrilha, o D-dímero elevado e os trombos na tomografia apontam para TEP, não para IAM. O TEP pode simular uma síndrome coronariana aguda, mas a tomografia com trombos pulmonares é o exame que define o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sepse pulmonar é uma infecção generalizada com foco pulmonar, caracterizada por disfunção orgânica ameaçadora à vida. O paciente não apresenta febre, hipotensão, ou sinais de disfunção orgânica além da respiratória. A sepse pulmonar seria uma complicação de uma pneumonia grave, mas o quadro clínico e os exames complementares (D-dímero elevado, trombos na tomografia) não sustentam essa hipótese. A dor na panturrilha e o fator de risco cirúrgico são elementos-chave que direcionam para o TEP.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tromboembolismo pulmonar é a suspeita diagnóstica adequada. O paciente apresenta todos os elementos clássicos: fator de risco (cirurgia ortopédica recente), sinais de TVP (dor à compressão da panturrilha), sintomas respiratórios agudos (dispneia súbita, dor pleurítica, tosse seca), hipoxemia com hipocapnia na gasometria, D-dímero elevado e, crucialmente, a tomografia computadorizada revelando múltiplos trombos nos vasos pulmonares. A confirmação por imagem é o padrão-ouro e torna o diagnóstico inequívoco.

Gabarito: letra E