Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Hipertensão Arterial no Idoso: Peculiaridades da Medida da PA

Gabarito: letra C. A pseudo-hipertensão no idoso é definida como um valor indevidamente elevado da PA medida pelo método indireto (esfigmomanômetro), em comparação com o método direto (intra-arterial), devido à ateromatose excessiva e/ou hipertrofia da camada média das artérias, que tornam os vasos mais rígidos e menos compressíveis. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre hipotensão ortostática, hiato auscultatório, fibrilação atrial e manobra de Osler.

A medida da pressão arterial (PA) no idoso é um desafio clínico porque o processo de envelhecimento vascular altera a hemodinâmica e a própria estrutura das artérias. Com o passar dos anos, ocorre enrijecimento arterial, com aumento da velocidade de onda de pulso (VOP) e alargamento da pressão de pulso (PP = PAS − PAD). Essas alterações estruturais — espessamento da parede, fragmentação das fibras de elastina e deposição de colágeno e cálcio — são a base fisiopatológica de fenômenos que interferem diretamente na aferição da PA, como o hiato auscultatório e a pseudo-hipertensão.

A pseudo-hipertensão, em particular, é um fenômeno em que o manguito do esfigmomanômetro não consegue comprimir adequadamente uma artéria muito rígida e calcificada. Assim, a pressão necessária para ocluir o vaso é maior do que a pressão intravascular real, gerando leituras falsamente elevadas. A manobra de Osler é um teste clínico utilizado justamente para suspeitar dessa condição: após insuflar o manguito acima da PAS estimada, palpa-se a artéria radial; se o pulso ainda for palpável, o teste é positivo, sugerindo pseudo-hipertensão. É importante destacar que a manobra de Osler pode ser utilizada em qualquer faixa etária, inclusive em pacientes acima de 70 anos, contrariando a alternativa E.

Outro ponto relevante é o hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento temporário dos sons de Korotkoff durante a deflação do manguito, geralmente entre a fase I e a fase II (ou entre a fase II e a fase III). Esse fenômeno pode levar à subestimação da PAS se o manguito não for insuflado até um nível suficientemente alto. Para evitá-lo, recomenda-se palpar a artéria radial e insuflar o manguito até 20 mmHg acima do nível em que o pulso desaparece. A alternativa B erra ao afirmar que o hiato é caracterizado pelo "aparecimento" da ausculta, quando na verdade é o seu desaparecimento.

A hipotensão ortostática, por sua vez, é uma condição frequente nos idosos, definida como uma queda da PAS ≥ 20 mmHg (ou da PAD ≥ 10 mmHg) ao passar da posição supina para a posição ortostática, dentro de 3 minutos. Ela é comum em idosos sintomáticos, especialmente naqueles com disautonomia, diabetes ou em uso de múltiplos anti-hipertensivos. A alternativa A, portanto, está incorreta ao afirmar que é "infrequente" nos idosos sintomáticos.

Por fim, a fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum em idosos hipertensos e dificulta a medida da PA, pois a variabilidade batimento a batimento do débito cardíaco torna as leituras oscilométricas menos precisas. A alternativa D erra ao afirmar que a FA "facilita" a medida, quando na verdade a dificulta.

Guarde esses quatro conceitos — pseudo-hipertensão, hiato auscultatório, hipotensão ortostática e o impacto da FA na medida da PA — pois são exatamente eles que separam as alternativas corretas das incorretas nesta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipotensão ortostática é frequente nos idosos sintomáticos, não infrequente. Ela é definida como uma queda da PAS ≥ 20 mmHg ou da PAD ≥ 10 mmHg ao assumir a posição ortostática, e sua prevalência aumenta com a idade, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes, doença de Parkinson e naqueles em uso de polifarmácia (diuréticos, vasodilatadores, etc.). A banca inverte o termo "frequente" por "infrequente" para confundir o candidato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hiato auscultatório é caracterizado pelo desaparecimento (e não aparecimento) dos sons de Korotkoff durante a deflação do manguito, tipicamente entre a fase I e a fase II (ou entre a fase II e a fase III). Esse fenômeno pode levar à subestimação da PAS se o manguito não for insuflado até um nível suficientemente alto. A alternativa inverte o fenômeno, trocando "desaparecimento" por "aparecimento".

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a definição correta de pseudo-hipertensão. No idoso, a ateromatose excessiva e a hipertrofia da camada média das artérias tornam os vasos mais rígidos e menos compressíveis, fazendo com que o manguito do esfigmomanômetro necessite de uma pressão maior para ocluir a artéria, resultando em valores de PA superiores aos reais (medidos pelo método intra-arterial). A manobra de Osler é um teste clínico que auxilia na suspeita dessa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial dificulta (e não facilita) a medida da PA com aparelhos oscilométricos. A irregularidade dos batimentos cardíacos gera variabilidade batimento a batimento no débito cardíaco, o que torna as leituras menos precisas e menos reprodutíveis. Em pacientes com FA, recomenda-se realizar múltiplas medidas e, se possível, utilizar métodos que minimizem essa variabilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A manobra de Osler pode ser utilizada na avaliação da pseudo-hipertensão em pacientes acima de 70 anos. Não há restrição etária para sua aplicação. A manobra consiste em insuflar o manguito acima da PAS estimada e palpar a artéria radial; se o pulso ainda for palpável, o teste é positivo, sugerindo pseudo-hipertensão. A alternativa cria uma limitação que não existe na prática clínica.

Gabarito: letra C