Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Cardiomiopatia hipertrófica: alterações eletrocardiográficas

Gabarito: letra A. Na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), o eletrocardiograma frequentemente revela ondas Q anormais, descritas como "ondas Q em adaga" ou "pseudoinfarto", que são rápidas e profundas, localizadas tipicamente nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF) ou precordiais. Essa alteração decorre da despolarização anormal do septo interventricular hipertrofiado e é um dos achados clássicos da doença, conforme descrito na literatura de cardiologia.

A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética do músculo cardíaco, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda (HVE) sem dilatação da cavidade, mais comumente assimétrica e envolvendo o septo interventricular. Essa hipertrofia desorganiza as fibras miocárdicas e altera a propagação do estímulo elétrico, gerando um conjunto de anormalidades no ECG que são importantes para o diagnóstico e a estratificação de risco. O ECG pode ser o primeiro exame a sugerir a doença, mesmo antes da ecocardiografia, e suas alterações são variadas, incluindo desde sinais de sobrecarga ventricular até arritmias.

As ondas Q na CMH são um dos achados mais característicos. Diferentemente das ondas Q de necrose do infarto agudo do miocárdio (IAM), que são largas e profundas, as ondas Q da CMH são estreitas (rápidas) e profundas, refletindo a ativação anormal do septo hipertrofiado. Elas podem simular um infarto antigo, mas sua morfologia e a ausência de sintomas isquêmicos ajudam a diferenciar. A literatura descreve essas ondas como "ondas Q em adaga" (dagger-like Q waves), frequentemente vistas em V5 e V6, mas também nas derivações inferiores.

Além das ondas Q, outras alterações eletrocardiográficas são comuns na CMH: sinais de sobrecarga ventricular esquerda (com ondas R amplas em V5-V6 e ondas S profundas em V1), inversão de onda T (especialmente na variante apical, com ondas T invertidas gigantes em V2-V4), desvio do eixo para a esquerda (pela HVE), e alterações de repolarização. A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente, e pode haver bloqueios de ramo. O intervalo QT pode estar prolongado em alguns casos, mas não é um achado específico.

A banca explora a confusão entre as ondas Q da CMH e as do infarto. Enquanto no IAM as ondas Q são largas (>40 ms) e profundas (>1/3 do QRS), na CMH elas são estreitas e profundas, refletindo a despolarização septal anormal. Essa distinção é crucial para o diagnóstico diferencial e é exatamente o que a alternativa A descreve corretamente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente as ondas Q da CMH: rápidas (estreitas) e profundas, localizadas nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF) ou precordiais. Essas ondas Q são um marcador eletrocardiográfico clássico da doença, decorrentes da despolarização anormal do septo interventricular hipertrofiado. O termo "ondas Q em adaga" é usado na literatura para descrever essa morfologia, e sua presença, especialmente em pacientes jovens com sopro ou história familiar, deve levantar a suspeita de CMH.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O desvio do eixo do QRS para a direita não é uma alteração típica da CMH. Na verdade, a hipertrofia ventricular esquerda, comum na CMH, tende a desviar o eixo para a esquerda. O desvio para a direita sugere outras condições, como sobrecarga de ventrículo direito, DPOC ou tromboembolismo pulmonar. A banca troca o sentido do desvio para confundir o candidato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A onda P não permanece sem alterações na CMH. A hipertrofia ventricular esquerda frequentemente causa sobrecarga atrial esquerda, refletida no ECG como onda P alargada (>120 ms) ou com entalhe (notch), especialmente em DII e V1. A alternativa nega uma alteração que é comum, portanto está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ondas T positivas profundas nas derivações laterais não são características da CMH. O padrão típico é de inversão de onda T, especialmente na variante apical (ondas T invertidas gigantes em V2-V4). Ondas T positivas profundas podem ocorrer em outras condições, como hiperpotassemia ou repolarização precoce, mas não são um marcador de CMH.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O intervalo QTc > 350 ms não é um achado típico da CMH, e a afirmação de que reflete ausência de hipertrofia é incorreta. Na verdade, o QTc normal varia entre 390-450 ms em homens e 390-460 ms em mulheres. Na CMH, o QTc pode estar prolongado em alguns casos, mas não é um critério diagnóstico. A alternativa mistura conceitos de QT curto (como na hipercalcemia) com a CMH, criando um distrator.

Gabarito: letra A — a única alternativa que descreve corretamente uma alteração eletrocardiográfica típica da cardiomiopatia hipertrófica.