Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Terapia Hormonal da Menopausa (THM) e Risco Cardiovascular

Gabarito: letra E. A THM é recomendada para mulheres climatéricas sintomáticas, desde que não haja contraindicações cardiovasculares, pois é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves, mas não deve ser usada na prevenção primária de doença arterial coronariana (DAC) nem em mulheres com histórico de eventos cardiovasculares, como infarto ou acidente vascular encefálico (AVE).

A terapia hormonal da menopausa (THM) consiste no uso de estrogênio isolado ou combinado com progesterona (em mulheres com útero intacto) e é o tratamento mais efetivo para os sintomas vasomotores da menopausa, como os fogachos. No entanto, a indicação deve ser individualizada, considerando o perfil de risco cardiovascular de cada paciente. As diretrizes atuais, baseadas em grandes ensaios clínicos randomizados, como o Women's Health Initiative (WHI), demonstraram que a THM não deve ser utilizada para prevenção primária de DAC ou de outras doenças crônicas, pois o risco de eventos cardiovasculares pode superar os benefícios, especialmente no primeiro ano de uso.

A decisão de iniciar a THM deve levar em conta a chamada "janela de oportunidade": o início da terapia em mulheres com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos desde o início da menopausa tende a apresentar mais benefícios do que riscos, especialmente para o alívio dos sintomas vasomotores. Por outro lado, em mulheres com mais de 60 anos ou com mais de 10 anos desde a menopausa, o risco de eventos cardiovasculares e tromboembólicos aumenta, tornando a THM menos favorável. Além disso, a via de administração é relevante: a terapia estrogênica transdérmica (gel ou adesivos) é preferível em mulheres com obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus e síndrome metabólica, por apresentar menor risco de trombose venosa profunda em comparação com a via oral.

As contraindicações cardiovasculares absolutas para a THM incluem histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE), tromboembolismo venoso (TEV) e doença arterial coronariana estabelecida. Nesses casos, a THM não é recomendada, mesmo para alívio dos sintomas vasomotores, pois o risco de novos eventos é significativamente aumentado. A alternativa para essas pacientes inclui tratamentos não hormonais para os fogachos, como antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina), gabapentina ou clonidina.

A banca explora exatamente a confusão entre "sintomática" e "com contraindicação cardiovascular": a THM é indicada para mulheres sintomáticas, mas a presença de contraindicações, como infarto prévio ou AVE, torna a terapia contraindicada. A alternativa correta (E) sintetiza essa regra: mulheres climatéricas sintomáticas e sem contraindicações cardiovasculares são candidatas à THM. As demais alternativas apresentam situações em que a THM é contraindicada ou com critérios incorretos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Recomenda THM em mulheres com infarto prévio e sintomas de fogachos. O infarto prévio é uma contraindicação cardiovascular absoluta para a THM, pois o estrogênio aumenta o risco de novos eventos trombóticos e isquêmicos. A presença de sintomas vasomotores não supera o risco de recorrência de infarto, portanto a THM não é recomendada nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Recomenda THM em mulheres sintomáticas e histórico de acidente vascular encefálico. O AVE prévio é outra contraindicação cardiovascular absoluta para a THM. O risco de novo AVE é aumentado com o uso de estrogênio, especialmente nos primeiros meses de tratamento, tornando a terapia contraindicada mesmo na presença de sintomas vasomotores.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, para mulheres com histórico de tromboembolismo venoso (TEV), a THM é recomendada de rotina antes dos 60 anos. O TEV prévio é uma contraindicação absoluta para a THM, independentemente da idade. O estrogênio, especialmente por via oral, aumenta o risco de trombose venosa, e a história de TEV é um fator de risco significativo para recorrência. A THM não é recomendada de rotina nesse cenário, mesmo em mulheres mais jovens.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a THM deve ser iniciada nos primeiros 15 anos após o início da menopausa e depois dos 70 anos de idade. A "janela de oportunidade" para a THM é de até 10 anos desde o início da menopausa ou até os 60 anos de idade. Iniciar a THM após os 70 anos é contraindicado, pois o risco de eventos cardiovasculares e tromboembólicos é elevado, superando os potenciais benefícios. Além disso, o prazo de 15 anos não corresponde à recomendação atual.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Recomenda o uso da THM para mulheres climatéricas sintomáticas e sem contraindicações cardiovasculares. Esta é a recomendação atual: a THM é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves, e sua indicação deve ser individualizada, excluindo mulheres com contraindicações cardiovasculares, como infarto prévio, AVE, TEV ou doença arterial coronariana. A alternativa sintetiza corretamente o equilíbrio entre benefício e risco.

Gabarito: letra E