Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Profilaxia de endocardite infecciosa e antibioticoprofilaxia cirúrgica

Gabarito: letra E. A profilaxia para endocardite infecciosa deve ser direcionada contra bactérias gram-positivas, principalmente o Streptococcus viridans (agente mais comum da bacteremia oral), conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA) de 2007, que são a referência clássica para esse tema. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a classificação das feridas operatórias, o risco de infecção com prótese e as indicações de antibioticoprofilaxia.

A questão aborda dois temas centrais do pré e pós-operatório: a classificação das cirurgias quanto ao risco de infecção e a antibioticoprofilaxia. A classificação cirúrgica divide as operações em quatro categorias: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Cirurgia limpa é aquela realizada em tecidos estéreis ou de fácil controle, sem processo infeccioso local, sem falhas técnicas e sem abertura de vísceras ocas. A profilaxia antibiótica é indicada em cirurgias limpas apenas em situações específicas, como implante de prótese, uso de material sintético, pacientes imunossuprimidos, cirurgias de longa duração ou com grande perda sanguínea. A infecção de ferida operatória é classificada em superficial (pele e tecido subcutâneo), profunda (fáscia e músculo) e de órgão/espaço. O risco de infecção com prótese não desaparece após seis meses, pois a endotelização do material protético pode levar mais tempo e a bacteremia tardia continua sendo um risco.

A profilaxia de endocardite infecciosa é um tema específico, com indicações precisas. Segundo a AHA, a profilaxia antibiótica é recomendada apenas para pacientes de alto risco: portadores de prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas, cardiopatias congênitas corrigidas com material protético nos primeiros seis meses, e receptores de transplante cardíaco com doença valvar. O principal agente etiológico da endocardite após procedimentos odontológicos é o Streptococcus viridans, uma bactéria gram-positiva, por isso a profilaxia é direcionada contra esses microrganismos. A amoxicilina é o antibiótico de escolha, e para pacientes alérgicos à penicilina, a clindamicina ou a cefalexina são alternativas.

A banca explora a confusão entre a classificação de feridas e a indicação de profilaxia. A alternativa D, por exemplo, mistura características de cirurgia limpa com falhas técnicas, o que a torna potencialmente contaminada. A alternativa C generaliza a não indicação de profilaxia em cirurgias limpas, ignorando as exceções. A alternativa A erra ao incluir o músculo na infecção superficial. A alternativa B erra ao afirmar que não há risco de infecção após seis meses com prótese. A alternativa E está correta porque a profilaxia para endocardite é direcionada contra gram-positivos, como o Streptococcus viridans.

Guarde a distinção entre os tipos de infecção de ferida operatória e as indicações precisas de profilaxia: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infecção de ferida operatória superficial envolve apenas pele e tecido celular subcutâneo. A alternativa erra ao incluir o músculo, que é acometido na infecção profunda. A classificação correta é: superficial (pele e subcutâneo), profunda (fáscia e músculo) e de órgão/espaço (estruturas manipuladas durante a cirurgia).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Não é correto afirmar que após seis meses não há mais risco de infecção da ferida operatória com prótese. O risco de infecção tardia persiste, especialmente em próteses valvares e articulares, pois a bacteremia pode ocorrer a qualquer momento e colonizar o material protético. A endotelização completa do material protético pode levar mais de seis meses, e mesmo após esse período, o risco de infecção hematogênica permanece.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que não está indicada antibioticoprofilaxia em cirurgias limpas, mesmo em idosos, diabéticos e obesos, é incorreta. Embora a profilaxia não seja rotina em cirurgias limpas, há exceções claras: pacientes com imunossupressão (idosos, diabéticos, obesos mórbidos), implante de prótese ou material sintético, cirurgias de longa duração ou com grande perda sanguínea. A decisão deve ser individualizada, e a generalização da alternativa é um erro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa mistura conceitos. Cirurgia limpa é realizada em tecidos estéreis, sem processo infeccioso e sem falhas técnicas. A presença de "falhas técnicas discretas no intraoperatório" ou de "tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa" caracteriza uma cirurgia potencialmente contaminada, não limpa. A definição correta de cirurgia limpa exclui qualquer contaminação significativa ou falha técnica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A profilaxia para endocardite infecciosa deve ser direcionada contra bactérias gram-positivas, principalmente o Streptococcus viridans, que é o agente mais comum da bacteremia oral. Essa é a recomendação da American Heart Association (AHA) de 2007, que orienta a profilaxia para pacientes de alto risco, como portadores de prótese valvar, endocardite prévia e cardiopatias congênitas cianóticas. O antibiótico de escolha é a amoxicilina, que age contra esses microrganismos.

Gabarito: letra E