Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — Quadrix 2024

Tratamento das lesões esplênicas traumáticas

Gabarito: letra A. O tratamento cirúrgico das lesões esplênicas traumáticas pode, de fato, ser realizado por via aberta (laparotomia) ou por via laparoscópica, sendo esta última uma opção minimamente invasiva cada vez mais empregada em pacientes hemodinamicamente estáveis. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: a embolização da artéria esplênica é adjuvante apenas no trauma fechado (não no penetrante), a esplenorrafia não é o padrão-ouro para lesões grau IV e V (nesses casos, a conduta é a esplenectomia), a escala WSES não considera a idade do paciente, e a profilaxia pós-esplenectomia não se aplica à conduta conservadora.

O trauma esplênico é uma das lesões mais comuns no trauma abdominal fechado, e o baço é o órgão sólido mais frequentemente lesado. A conduta terapêutica evoluiu drasticamente nas últimas décadas: antes, a esplenectomia total era a regra; hoje, o tratamento não operatório (NOM – non-operative management) é a conduta preferencial em pacientes hemodinamicamente estáveis, independentemente do grau da lesão, desde que não haja outras indicações cirúrgicas. Essa mudança se deve ao reconhecimento do papel imunológico do baço, especialmente na proteção contra bactérias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis.

O tratamento não operatório consiste em observação clínica, monitorização hemodinâmica rigorosa, repouso no leito e, em casos selecionados, angioembolização da artéria esplênica. A embolização é uma ferramenta adjuvante valiosa no trauma fechado, principalmente quando há extravasamento de contraste na tomografia (sinal de blush) ou pseudoaneurisma, mas não é indicada no trauma penetrante, pois nesse contexto a lesão costuma estar associada a outras vísceras e a contaminação, exigindo abordagem cirúrgica. Essa é uma distinção crucial que a banca explora.

Quando o tratamento cirúrgico é necessário — por instabilidade hemodinâmica, falha do tratamento conservador ou lesões associadas —, as opções incluem a esplenorrafia (sutura do baço), a esplenectomia parcial e a esplenectomia total. A escolha depende do grau da lesão (classificação da AAST – American Association for the Surgery of Trauma), da estabilidade do paciente e da presença de lesões associadas. A esplenorrafia é reservada para lesões de baixo grau (I a III), enquanto lesões grau IV e V, que envolvem hilo esplênico ou fragmentação do órgão, geralmente exigem esplenectomia total, pois a tentativa de preservação nesses casos está associada a alta taxa de falha e sangramento persistente.

A escala de WSES (World Society of Emergency Surgery) é um sistema de classificação mais recente que integra a anatomia da lesão (grau AAST) com a condição hemodinâmica do paciente, dividindo os pacientes em estáveis, instáveis respondedores e instáveis não respondedores. Essa classificação orienta a decisão entre tratamento conservador, angioembolização ou cirurgia. No entanto, ela não leva em consideração se o paciente é adulto ou criança — essa é uma informação incorreta na alternativa D. A idade pediátrica, na verdade, é um fator que favorece ainda mais o tratamento conservador, mas não é um critério da escala WSES.

Por fim, a profilaxia pós-esplenectomia é uma medida essencial para prevenir a sepse fulminante pós-esplenectomia (OPSI – overwhelming post-splenectomy infection), causada principalmente por bactérias encapsuladas. Essa profilaxia inclui vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis, além de antibioticoterapia profilática em alguns casos. No entanto, ela só é indicada quando o baço é removido (esplenectomia total) ou quando há perda funcional do órgão (asplenia funcional). No tratamento conservador, o baço é preservado, e a profilaxia não é necessária. A alternativa E erra ao afirmar que a profilaxia deve ser realizada mesmo na conduta conservadora.

Guarde a fronteira entre as condutas conservadora e cirúrgica, e entre as indicações de cada técnica: é exatamente nesses detalhes que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. O tratamento cirúrgico das lesões esplênicas pode ser realizado por via aberta (laparotomia) ou por via laparoscópica. A laparoscopia é uma opção minimamente invasiva, indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis, e pode ser utilizada tanto para esplenorrafia quanto para esplenectomia, dependendo do grau da lesão. A via aberta é preferida em pacientes instáveis ou com lesões graves, pois permite acesso rápido e controle do sangramento. A alternativa espelha exatamente essa possibilidade técnica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolização da artéria esplênica é um adjuvante eficaz no tratamento conservador da lesão esplênica fechada (contusa), mas não no trauma penetrante. No trauma penetrante, a lesão esplênica geralmente está associada a lesões de outras vísceras ocas, com contaminação peritoneal, e a conduta é cirúrgica. A banca troca o tipo de trauma: a embolização é indicada no trauma fechado, não no penetrante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esplenorrafia é utilizada em lesões de baço de baixo grau (I a III), não em lesões grau IV e V. Para lesões de alto grau (IV e V), o padrão-ouro é a esplenectomia total, pois a tentativa de preservação esplênica nesses casos está associada a alta taxa de falha e sangramento persistente. A alternativa inverte a indicação: a esplenorrafia é para lesões menores, não para as mais graves.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A escala de WSES leva em consideração a condição do paciente (estabilidade hemodinâmica) e a anatomia das lesões (grau AAST), mas não considera se o paciente é adulto ou criança. A idade pediátrica é um fator que favorece o tratamento conservador, mas não é um critério da escala WSES. A alternativa adiciona um critério que não faz parte da classificação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A profilaxia contra Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae é indicada após esplenectomia (ou em casos de asplenia funcional), não no tratamento conservador. No tratamento conservador, o baço é preservado e mantém sua função imunológica, portanto a profilaxia não é necessária. Além disso, a profilaxia pós-esplenectomia é direcionada principalmente contra bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis), e não contra Staphylococcus aureus. A alternativa erra tanto na indicação (conservador) quanto no agente (S. aureus).

Gabarito: letra A