Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2024

Síndrome de Mirizzi: diagnóstico, classificação e tratamento

Gabarito: letra B. Na síndrome de Mirizzi (SM) tipo III, a colecistectomia parcial é o procedimento padrão, pois a parte restante da vesícula biliar é deixada como reparo da erosão do ducto biliar — essa é a conduta cirúrgica correta para esse tipo específico. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a apresentação clínica, os exames de imagem e a classificação de Csendes e Beltran.

A síndrome de Mirizzi é uma complicação rara da colelitíase, na qual um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico comprime o ducto hepático comum, causando obstrução biliar. Essa compressão extrínseca leva a icterícia, dor abdominal e, em casos avançados, à formação de fístulas colecistobiliares. O diagnóstico pré-operatório é crucial, pois a cirurgia nesses pacientes apresenta alto risco de lesão das vias biliares, devido à dificuldade de identificar o ducto cístico.

A classificação mais utilizada é a de Csendes e Beltran, que divide a SM em cinco tipos, conforme a presença e a extensão da fístula colecistobiliar:

O tratamento é cirúrgico, e a escolha da técnica depende do tipo de SM. Nos tipos I e II, a colecistectomia total é geralmente possível. No tipo III, a erosão extensa do ducto biliar impede a dissecção segura, sendo a colecistectomia parcial com reparo do ducto a conduta padrão. Nos tipos IV e V, procedimentos mais complexos, como reconstrução biliar, podem ser necessários.

A apresentação clínica da SM é inespecífica, podendo mimetizar colelitíase ou colecistite aguda, com dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e icterícia. A icterícia, porém, é à custa de bilirrubina direta (conjugada), refletindo a obstrução biliar extra-hepática, e não indireta como na hemólise. O diagnóstico por imagem começa com a ultrassonografia, mas a confirmação geralmente requer colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que é o padrão-ouro.

A abordagem laparoscópica na SM é controversa e associada a maior risco de lesão de vias biliares, mas não é absolutamente contraindicada em todos os casos, especialmente nos tipos I e II, quando realizada por cirurgiões experientes. A segurança depende do tipo de SM e da experiência da equipe.

Guarde a fronteira entre os tipos de SM e as condutas cirúrgicas correspondentes: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na icterícia: a SM causa obstrução biliar extra-hepática, levando a hiperbilirrubinemia direta (conjugada), não indireta. A bilirrubina indireta é elevada em condições como hemólise ou disfunção hepática, não na obstrução biliar. O restante do quadro (dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, relação com alimentação gordurosa) é compatível com a apresentação da SM, mas o detalhe da bilirrubina torna a alternativa incorreta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No tipo III, a fístula colecistobiliar envolve mais de dois terços da circunferência do ducto hepático comum ou colédoco. A erosão extensa impede a dissecção segura do ducto cístico e a colecistectomia total, sendo a colecistectomia parcial o procedimento padrão, deixando a parte restante da vesícula como reparo da erosão ductal. Essa conduta minimiza o risco de lesão iatrogênica das vias biliares.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia é, de fato, o exame de triagem inicial, mas a tomografia computadorizada não é o exame de confirmação. A TC não apresenta achados específicos na SM, sendo útil apenas para investigar causas neoplásicas de obstrução biliar. A confirmação diagnóstica é feita por CPRM (exame não invasivo de escolha) ou CPRE (padrão-ouro). A alternativa erra ao incluir a TC como método de confirmação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta porque o tipo II já apresenta fístula colecistobiliar (envolvendo menos de um terço da circunferência do ducto), e não apenas os tipos III a V. Apenas o tipo I não tem fístula. A alternativa confunde a classificação de Csendes e Beltran.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A abordagem laparoscópica não é absolutamente contraindicada na SM. Embora seja associada a maior risco de lesão de vias biliares, pode ser segura em tipos selecionados (I e II) quando realizada por cirurgiões experientes. A alternativa generaliza indevidamente, ignorando que a segurança depende do tipo de SM e da experiência da equipe.

Gabarito: letra B