Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2024

Disfunção do enxerto hepático no pós-operatório: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra A. No primeiro pós-operatório de transplante hepático, a elevação das transaminases, a coagulopatia e a acidose metabólica levantam a suspeita de complicação vascular do enxerto, e o exame inicial de escolha é a ultrassonografia com Doppler dos vasos hepáticos, que avalia a perviedade da artéria hepática, da veia porta e das veias hepáticas. A conduta diagnóstica imediata prioriza um método não invasivo, rápido e disponível à beira do leito, capaz de detectar trombose ou estenose vascular — a causa mais grave e urgente nesse cenário.

A disfunção precoce do enxerto hepático é uma emergência médica. As causas mais temidas nas primeiras horas e dias após o transplante são as complicações vasculares, especialmente a trombose da artéria hepática, que pode levar à necrose biliar e à perda do enxerto. O quadro clínico é inespecífico: elevação das aminotransferases, piora da função de síntese (refletida na coagulopatia, com aumento do INR) e acidose metabólica, que indica hipoperfusão tecidual ou falência hepática aguda. Diante desse cenário, o raciocínio diagnóstico deve seguir uma sequência lógica: primeiro, excluir ou confirmar complicação vascular com exame de imagem; depois, se necessário, partir para métodos invasivos.

A ultrassonografia com Doppler é o exame de triagem ideal porque é não invasiva, não utiliza contraste iodado (evitando nefrotoxicidade em um paciente já vulnerável), pode ser realizada à beira do leito e avalia diretamente o fluxo sanguíneo nos vasos do enxerto. A trombose da artéria hepática, por exemplo, manifesta-se pela ausência de fluxo diastólico ou pela ausência completa de sinal Doppler na artéria. A trombose de veia porta ou das veias hepáticas também pode ser identificada. Quando o Doppler é inconclusivo ou há forte suspeita clínica, a angiotomografia ou a angiorressonância podem complementar, mas a US com Doppler é o primeiro passo.

A biópsia hepática, embora seja o padrão-ouro para o diagnóstico de rejeição, não é o primeiro exame a ser solicitado. Ela é invasiva, tem risco de sangramento (agravado pela coagulopatia) e não avalia diretamente a vasculatura. Além disso, a rejeição celular aguda costuma se manifestar após a primeira semana, sendo menos provável no primeiro dia de pós-operatório. A tomografia sem contraste não avalia adequadamente o fluxo vascular, e a colangiografia endoscópica retrógrada é indicada para complicações biliares, não para o quadro descrito. A alternativa E, que associa biópsia à pesquisa de vírus hepatotrópicos, também não é a conduta inicial, pois a hepatite viral aguda não é uma causa plausível de disfunção tão precoce.

O ponto central que separa as alternativas é a urgência e a natureza do exame inicial: em um paciente com disfunção aguda do enxerto, a primeira preocupação é a viabilidade vascular, e o Doppler é o exame que responde a essa pergunta de forma rápida e segura. A biópsia e os exames para hepatites virais entram no algoritmo diagnóstico apenas após a exclusão de causas vasculares e em um segundo momento, quando a hipótese de rejeição ou de doença recorrente se fortalece.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia com Doppler de vasos hepáticos é o exame inicial de escolha na avaliação de disfunção do enxerto no pós-operatório imediato. Ela permite avaliar a perviedade e o fluxo da artéria hepática, da veia porta e das veias hepáticas, sendo o método não invasivo mais sensível para detectar trombose ou estenose vascular — a principal causa de disfunção precoce e a mais grave. O exame é rápido, disponível à beira do leito e não expõe o paciente a contraste iodado ou radiação, o que o torna ideal nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia hepática é o padrão-ouro para o diagnóstico de rejeição, mas não é a conduta inicial na disfunção aguda do enxerto. Ela é invasiva, apresenta risco de sangramento (especialmente em um paciente com coagulopatia) e não avalia a vasculatura. Além disso, a rejeição celular aguda é menos comum no primeiro dia de pós-operatório, sendo mais frequente após a primeira semana. A biópsia deve ser considerada após a exclusão de causas vasculares por imagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome sem contraste venoso não avalia adequadamente o fluxo sanguíneo dos vasos hepáticos, que é a principal preocupação nesse cenário. Sem contraste, não é possível identificar trombose arterial ou venosa com segurança. A TC com contraste poderia ser útil em casos selecionados, mas a US com Doppler é o exame inicial preferido por ser mais rápida, não invasiva e não utilizar radiação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) é indicada para o diagnóstico e tratamento de complicações biliares, como estenoses, fístulas ou coledocolitíase. No quadro descrito, com elevação de transaminases, coagulopatia e acidose metabólica, a suspeita principal é de complicação vascular ou disfunção primária do enxerto, não biliar. A CPRE é um exame invasivo e não deve ser a primeira escolha diagnóstica nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia hepática com avaliação histopatológica e pesquisa de vírus hepatotrópicos não é a conduta inicial. A hepatite viral aguda não é uma causa plausível de disfunção tão precoce do enxerto (no primeiro dia de pós-operatório), e a biópsia é invasiva e não avalia a vasculatura. A pesquisa de vírus hepatotrópicos pode ser útil em um segundo momento, mas não substitui a avaliação vascular imediata por Doppler.

Gabarito: letra A — a ultrassonografia com Doppler de vasos hepáticos é o exame inicial de escolha para investigar disfunção do enxerto no pós-operatório imediato de transplante hepático, por ser não invasiva, rápida e capaz de detectar complicações vasculares, a causa mais grave e urgente nesse cenário.