Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Disfunção Aguda do Ventrículo Direito (VD)

Gabarito: letra C. O tratamento da disfunção aguda do VD envolve otimizar a pré-carga, melhorar o inotropismo e reduzir a pós-carga, o que pode incluir vasodilatadores pulmonares, diuréticos, métodos dialíticos e reposição volêmica criteriosa. As demais alternativas contêm erros conceituais: a pré-carga do VD não está diminuída (A), a disfunção não é rara em cirurgia cardíaca (B), a PVC é um marcador importante (D) e a disfunção do VD não está sempre associada à do VE (E).

A disfunção aguda do ventrículo direito é uma condição clínica grave, frequentemente subdiagnosticada, que ocorre quando o VD não consegue bombear sangue adequadamente para a circulação pulmonar. O VD é uma câmara de paredes finas, adaptada para trabalhar contra uma baixa resistência (a circulação pulmonar). Quando essa resistência aumenta abruptamente — como no tromboembolismo pulmonar, na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou após cirurgia cardíaca — o VD dilata e falha.

O diagnóstico é essencialmente ecocardiográfico, com parâmetros como TAPSE < 17 mm, S' < 9,5 cm/s e FAC < 35%. O aumento da pressão venosa central (PVC) é o principal marcador clínico da disfunção ventricular direita, refletindo a incapacidade do VD de acomodar o retorno venoso.

O tratamento é um equilíbrio delicado. A pré-carga deve ser otimizada: níveis baixos de PVC prejudicam o enchimento do VD, mas níveis altos (> 12 mmHg) indicam que o VD está sobrecarregado e novas alíquotas de fluido devem ser evitadas. O inotropismo é melhorado com dobutamina ou milrinone (este último preferido por reduzir a resistência vascular pulmonar). A pós-carga é reduzida corrigindo-se hipoxemia, acidose e hipercapnia, e com vasodilatadores pulmonares como óxido nítrico inalatório, prostaciclinas ou sildenafil. Em casos refratários, considera-se suporte circulatório mecânico (ECMO).

A banca explora a confusão entre os ventrículos funcionando em série (o débito do VD é igual ao do VE) e a ideia de que a pré-carga do VD estaria diminuída. Na verdade, na disfunção aguda, a pré-carga do VD costuma estar elevada (aumento da PVC), e o problema é a incapacidade de lidar com ela. A distinção crucial é entre otimizar a pré-carga (não deixar nem baixa demais, nem alta demais) e simplesmente "diminuir" ou "aumentar" volume.

Guarde o tripé do tratamento — pré-carga, inotropismo e pós-carga — e a frase "otimizar a pré-carga" como o conceito-chave. É exatamente nesse equilíbrio que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a pré-carga do VD normalmente está diminuída. Isso é falso: na disfunção aguda do VD, a pré-carga (medida pela PVC) costuma estar elevada, pois o VD não consegue ejetar o sangue que recebe, levando a congestão venosa sistêmica. O erro está em inverter o estado hemodinâmico típico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que a disfunção do VD raramente ocorre em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Na realidade, é uma complicação frequente nesse contexto, devido à ativação inflamatória, à isquemia-reperfusão e ao aumento da resistência vascular pulmonar no pós-operatório. A palavra "raramente" torna a afirmação incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente o tratamento da disfunção aguda do VD. Vasodilatadores pulmonares (óxido nítrico, prostaciclinas, sildenafil) reduzem a pós-carga; diuréticos e métodos dialíticos (hemodiálise, hemofiltração) controlam a congestão e o balanço hídrico; e a reposição volêmica criteriosa otimiza a pré-carga. O tratamento visa o equilíbrio entre pré-carga, inotropismo e pós-carga.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a medida da PVC não tem valor para avaliação da pressão diastólica do VD no infarto agudo do miocárdio. Isso é falso: a PVC é um marcador importante da pressão de enchimento do VD. No infarto de VD, a PVC elevada é um achado clássico e tem valor prognóstico e terapêutico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que a disfunção do VD está sempre associada à disfunção do VE e à insuficiência circulatória global. Isso é uma generalização indevida. A disfunção isolada do VD pode ocorrer, como no tromboembolismo pulmonar maciço ou no infarto de VD, sem disfunção significativa do VE. A palavra "sempre" torna a afirmação incorreta.

Gabarito: letra C