Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Lactato sérico no choque e na sepse

Gabarito: letra B. O lactato pode estar aumentado na sepse tanto por aumento de produção (via anaeróbica, pela hipóxia tecidual, quanto via aeróbica, pelo estresse adrenérgico e glicólise aeróbica estimulada por catecolaminas), e essa é a única alternativa que reflete corretamente a fisiopatologia. As demais alternativas erram ao afirmar que lactato normal exclui choque, que ele é o melhor marcador diagnóstico de choque séptico, que não tem valor prognóstico na emergência, ou que está elevado em todos os casos de choque séptico.

O lactato é o produto final da glicólise, formado pela redução do piruvato. Durante décadas, foi considerado exclusivamente um marcador de metabolismo anaeróbico, ou seja, de hipóxia tecidual. No entanto, sabe-se hoje que a hiperlactatemia pode ocorrer na ausência de hipóxia, por mecanismos como: redução do clearance (insuficiência hepática ou renal), disfunção mitocondrial (que limita o metabolismo do piruvato), uso de drogas vasopressoras (como epinefrina, que induz estresse adrenérgico e glicólise aeróbica) e algumas medicações (como antirretrovirais, metformina e linezolida). Assim, o nível sérico de lactato é resultado de múltiplos mecanismos, mas sua expressão clínica é de mau prognóstico, devendo ser tratado e monitorizado.

Na sepse, o aumento do lactato é um marcador de gravidade e preditor de mortalidade. A Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomenda que pacientes com sepse tenham o lactato medido e, quando elevado, nova aferição em até 4 horas após a ressuscitação volêmica. Estudos demonstram que a redução do nível sérico de lactato maior que 10% em 6 horas está associada a melhor prognóstico. No entanto, o lactato não é um marcador diagnóstico de choque séptico, mas sim um marcador de gravidade e prognóstico. O diagnóstico de choque séptico é clínico, baseado na presença de hipotensão não responsiva à reposição volêmica, independente dos valores de lactato.

É importante destacar que o lactato normal não exclui a possibilidade de choque. O choque é definido pela presença de disfunção orgânica e hipoperfusão tecidual, que pode ocorrer mesmo com lactato normal, especialmente em crianças, que comumente apresentam níveis normais de lactato mesmo em choque séptico. Além disso, a hiperlactatemia tem valor prognóstico na sala de emergência, pois níveis elevados estão associados a maior mortalidade. Por fim, o lactato elevado não é indicativo de falência múltipla de órgãos em todos os casos de choque séptico, pois pode estar elevado em outras condições e nem todo choque séptico cursa com hiperlactatemia.

A pegadinha desta questão está em confundir o papel do lactato como marcador de gravidade e prognóstico com um marcador diagnóstico de choque séptico. O lactato é um marcador de estresse fisiológico e sua concentração sérica é um bom marcador de gravidade e preditor de mortalidade, mas não é específico para o diagnóstico de choque séptico. A banca explora essa confusão entre marcador de gravidade e marcador diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que em paciente com lactato normal pode-se excluir a possibilidade de choque. Isso é falso, pois o choque é definido pela presença de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, que pode ocorrer mesmo com lactato normal. O lactato é um marcador de gravidade, mas não é um critério diagnóstico isolado. Em crianças, por exemplo, é comum que o choque séptico curse com lactato normal. Além disso, o lactato pode estar normal em fases iniciais do choque ou em situações de hipoperfusão compensada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O lactato pode estar aumentado na sepse por aumento em sua produção, tanto pela via anaeróbica (devido à hipóxia tecidual e à ativação do metabolismo anaeróbico) quanto pela via aeróbica (devido ao estresse adrenérgico e à glicólise aeróbica estimulada por catecolaminas, como a epinefrina). Essa é a alternativa correta, pois reflete a fisiopatologia atual da hiperlactatemia na sepse, que envolve múltiplos mecanismos de produção aumentada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o lactato sérico elevado é o melhor marcador diagnóstico de choque séptico. Isso é falso, pois o diagnóstico de choque séptico é clínico, baseado na presença de hipotensão não responsiva à reposição volêmica, independente dos valores de lactato. O lactato é um marcador de gravidade e prognóstico, mas não é um marcador diagnóstico específico. Não há um teste diagnóstico específico para sepse ou choque séptico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a hiperlactatemia, no atendimento na sala de emergência, não tem valor prognóstico. Isso é falso, pois níveis elevados de lactato no momento da internação estão associados a pior prognóstico e maior mortalidade. A redução do lactato em mais de 10% em 6 horas está associada a melhor prognóstico. O lactato é um importante preditor de mortalidade em pacientes críticos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o lactato elevado é indicativo de falência múltipla de órgãos em todos os casos de choque séptico. Isso é falso, pois o lactato pode estar elevado em outras condições (como insuficiência hepática, disfunção mitocondrial, uso de drogas vasopressoras) e nem todo choque séptico cursa com hiperlactatemia. Além disso, a falência múltipla de órgãos é uma complicação que pode ocorrer no choque séptico, mas não é uma consequência direta e universal do lactato elevado.

Gabarito: letra B