Menino, 7 anos, previamente hígido, apresentou nódulo cervical esquerdo há 30 dias, que foi aumentando gradualmente de tamanho, tornando‑se visível. Não houve relato de febre e outros sintomas. Exame físico com presença de linfonodo cervical esquerdo palpável, de aproximadamente 4 cm de diâmetro, endurecido, ligeiramente doloroso à palpação, sem sinais de flutuação ou inflamação acentuada. Biopsia de linfonodo: área extensa de necrose de caseificação circundada por granulomas epitelioides.Com base nessa situação hipotética, e na hipótese diagnóstica, o tratamento que deve ser iniciado é
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Tuberculose ganglionar periférica na infância: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra D. O quadro clínico — linfonodo cervical endurecido, de crescimento gradual, sem sinais flogísticos, em criança previamente hígida — associado à biópsia com necrose caseosa e granulomas epitelioides é clássico de tuberculose ganglionar periférica. O tratamento da tuberculose na infância, segundo o Ministério da Saúde, é feito com o esquema básico rifampicina + isoniazida + pirazinamida (RHZ) por 6 meses, sendo o etambutol reservado para situações específicas, como formas graves ou resistência — por isso a alternativa D é a correta e a E, que acrescenta etambutol, está incorreta.
A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via respiratória. Na infância, a forma ganglionar periférica é uma das apresentações mais comuns da tuberculose extrapulmonar, especialmente na faixa etária entre 1 e 5 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. O linfonodo comprometido geralmente é único, cervical, de crescimento lento, indolor ou pouco doloroso, e pode evoluir para fistulização se não tratado. A ausência de febre e de sintomas sistêmicos não afasta o diagnóstico — na verdade, é um padrão frequente.
O diagnóstico é confirmado pela biópsia, que revela o achado histológico típico: necrose de caseificação (área central amorfa, eosinofílica, sem estrutura celular) circundada por granulomas epitelioides (agregados de macrófagos modificados, com possível presença de células gigantes de Langhans). Esse padrão é altamente sugestivo de tuberculose, embora outras micobacterioses possam apresentar quadro semelhante.
O tratamento da tuberculose na infância segue o esquema básico recomendado pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde: 2 meses de rifampicina + isoniazida + pirazinamida (fase intensiva) seguidos de 4 meses de rifampicina + isoniazida (fase de manutenção), totalizando 6 meses de tratamento. O etambutol não faz parte do esquema básico para crianças, sendo utilizado apenas em casos específicos, como formas graves (meningoencefalite, tuberculose miliar), resistência ou intolerância a outras drogas. Essa é a distinção central entre as alternativas D e E.
A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que conhece o esquema do adulto (que inclui etambutol na fase intensiva) pode ser tentado a marcar a letra E, mas na criança o esquema básico é o RHZ. Guarde essa diferença: na criança, o esquema básico é RHZ por 6 meses; o etambutol é exceção, não regra.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Sulfametoxazol + trimetoprima é um antibiótico da classe das sulfonamidas, utilizado no tratamento de infecções bacterianas como pneumonia por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose, infecções urinárias e algumas infecções respiratórias. Não tem atividade contra o Mycobacterium tuberculosis e não é utilizado no tratamento da tuberculose. A banca inclui essa opção como distrator para testar se o candidato reconhece o agente etiológico e o tratamento específico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Claritromicina é um macrolídeo, utilizado no tratamento de infecções respiratórias, pele e partes moles, e também no tratamento de infecções por micobactérias atípicas (como Mycobacterium avium complex). Embora tenha alguma atividade contra micobactérias, não é o tratamento de primeira linha para tuberculose, que é causada pelo Mycobacterium tuberculosis e responde ao esquema com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. A claritromicina seria uma opção para micobacterioses não tuberculosas, mas não para o caso descrito.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Sulfadiazina + pirimetamina é o esquema clássico para o tratamento da toxoplasmose, doença causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. A toxoplasmose pode causar linfadenopatia cervical, mas o quadro clínico e o achado histológico descritos (necrose caseosa e granulomas epitelioides) são típicos de tuberculose, não de toxoplasmose. Na toxoplasmose, a histologia costuma mostrar hiperplasia linfoide reacional, com folículos aumentados e agrupamentos de macrófagos epitelioides, mas sem necrose caseosa. A banca inclui essa opção para testar o diagnóstico diferencial das linfadenopatias cervicais.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O esquema básico para o tratamento da tuberculose na infância, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde, é composto por rifampicina + isoniazida + pirazinamida (RHZ) na fase intensiva (2 meses), seguido de rifampicina + isoniazida (RH) na fase de manutenção (4 meses), totalizando 6 meses de tratamento. Esse esquema é eficaz para a tuberculose ganglionar periférica, que é a forma apresentada no caso. A alternativa D está correta porque apresenta exatamente o esquema básico da infância, sem o etambutol.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E acrescenta o etambutol ao esquema básico (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol). Embora o etambutol faça parte do esquema básico para adultos em algumas situações, na criança ele não é utilizado rotineiramente, sendo reservado para casos específicos, como formas graves (meningoencefalite, tuberculose miliar), resistência ou intolerância a outras drogas. A inclusão do etambutol torna a alternativa incorreta para o caso descrito, que é uma tuberculose ganglionar periférica sem complicações.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a diferença entre o esquema básico da tuberculose na criança e no adulto. No adulto, o esquema básico inclui etambutol na fase intensiva (RHZE); na criança, o esquema básico é RHZ, sem etambutol. O candidato que conhece o esquema do adulto pode ser tentado a marcar a letra E, mas a questão pede o tratamento para uma criança de 7 anos, e o correto é o RHZ. Fique atento a essa distinção: na criança, o etambutol é exceção, não regra.
NÃO CAIA NESSA!
Para questões de tuberculose na infância, memorize o esquema básico: 2 RHZ + 4 RH (2 meses de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, seguidos de 4 meses de rifampicina e isoniazida). O etambutol só entra em casos especiais. Essa é uma das pegadinhas mais comuns em provas de pediatria.