Questão de Medicina — Nefrologia — Quadrix 2024

Glomerulopatia Membranosa Primária e o Anticorpo Anti-PLA2R

Gabarito: letra D. A presença de anticorpos anti-PLA2R (anti-fosfolipase A2 receptor) positivo é o marcador sorológico mais específico e sensível para o diagnóstico de glomerulopatia membranosa primária (GMP), sendo encontrado em cerca de 70-80% dos casos. O paciente apresenta síndrome nefrótica (proteinúria de 8,3 g/24h, albumina sérica 2,2 g/dL, colesterol total 315 mg/dL), e a pesquisa desse anticorpo é o exame que, na investigação etiológica, sugere a forma primária da doença.

A glomerulopatia membranosa é uma causa comum de síndrome nefrótica no adulto, caracterizada por espessamento difuso da membrana basal glomerular. A forma primária (ou idiopática) é uma doença autoimune órgão-específica, na qual autoanticorpos IgG4 contra o antígeno M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R), expresso na superfície dos podócitos, formam imunocomplexos in situ que ativam o complemento e levam à lesão glomerular. A descoberta do anti-PLA2R em 2009 revolucionou o diagnóstico e o acompanhamento da doença, permitindo distinguir a forma primária das formas secundárias (associadas a lúpus, neoplasias, hepatite B, uso de medicamentos, entre outras) sem a necessidade imediata de biópsia renal.

Na prática clínica, a dosagem de anti-PLA2R é solicitada no paciente com síndrome nefrótica e suspeita de GMP, especialmente antes da biópsia renal. A positividade do anticorpo, em um contexto clínico compatível, tem alto valor preditivo para o diagnóstico de GMP primária. Além disso, os títulos do anticorpo correlacionam-se com a atividade da doença e com a resposta ao tratamento imunossupressor, sendo útil também no monitoramento. A biópsia renal, embora ainda seja o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e avaliar a atividade e a cronicidade da lesão, pode ser dispensada em casos selecionados com anti-PLA2R positivo e função renal preservada, conforme diretrizes recentes.

É importante destacar que a GMP primária é uma doença distinta de outras glomerulopatias que também cursam com síndrome nefrótica, como a doença de lesões mínimas, a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e a nefropatia por IgA. Cada uma tem seus próprios marcadores e características clínicas. A distinção entre a forma primária e as formas secundárias da GMP é crucial, pois o tratamento e o prognóstico diferem. Enquanto a GMP primária responde a imunossupressores, as formas secundárias são tratadas abordando a causa de base. O anti-PLA2R é o marcador que permite essa distinção de forma não invasiva.

A banca explora a associação entre os achados clínicos e laboratoriais da síndrome nefrótica e os marcadores sorológicos específicos de cada glomerulopatia. O candidato deve conhecer não apenas o anti-PLA2R, mas também os anticorpos associados a outras doenças glomerulares, como anti-DNA no lúpus, ANCA nas vasculites, e a eletroforese de proteínas no mieloma múltiplo. A chave para acertar a questão é identificar que o quadro é de síndrome nefrótica pura (sem hematúria, sem hipertensão, sem insuficiência renal) e que o exame que sugere GMP primária é o anti-PLA2R.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pesquisa de anticorpos anti-DNA de dupla hélice positivo é um marcador de lúpus eritematoso sistêmico (LES), que pode causar glomerulonefrite lúpica, uma causa secundária de síndrome nefrótica. No entanto, o paciente não apresenta outros sinais ou sintomas de lúpus, e a glomerulonefrite lúpica geralmente cursa com hematúria e sedimento urinário ativo, o que não é o caso. O anti-DNA é, portanto, um marcador de uma doença sistêmica, não de GMP primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem de C3 e C4 séricos reduzida sugere ativação do complemento pela via clássica, o que ocorre em glomerulonefrites pós-infecciosas, lúpus e crioglobulinemia. Na GMP primária, o complemento também é ativado, mas predominantemente pela via da lectina, e os níveis séricos de C3 e C4 geralmente estão normais. A hipocomplementemia não é um marcador de GMP primária, mas sim de outras glomerulopatias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A eletroforese de proteínas séricas e urinárias com evidência de proteína monoclonal sugere a presença de uma gamopatia monoclonal, como no mieloma múltiplo ou na amiloidose. Essas condições podem causar lesão renal, mas não são a causa da GMP primária. A GMP primária é uma doença autoimune, não uma doença por depósito de imunoglobulinas monoclonais. A eletroforese de proteínas é um exame importante na investigação de causas secundárias de síndrome nefrótica, mas não é o marcador de GMP primária.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pesquisa de anticorpos anti-PLA2R positivo é o exame que sugere a presença de glomerulopatia membranosa primária. O anti-PLA2R é um autoanticorpo contra o receptor da fosfolipase A2 presente nos podócitos, encontrado em cerca de 70-80% dos pacientes com GMP primária. Sua positividade tem alta especificidade e sensibilidade para o diagnóstico, e os títulos correlacionam-se com a atividade da doença. No contexto de síndrome nefrótica sem causa secundária aparente, a positividade do anti-PLA2R praticamente confirma o diagnóstico de GMP primária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de ANCA positivo é um marcador de vasculites associadas a ANCA, como a granulomatose com poliangiite (GPA) e a poliangiite microscópica (PAM). Essas vasculites podem causar glomerulonefrite rapidamente progressiva, que cursa com hematúria, cilindros hemáticos e insuficiência renal rapidamente progressiva, diferente do quadro do paciente. O ANCA não é um marcador de GMP primária.

Gabarito: letra D — a pesquisa de anticorpos anti-PLA2R positivo é o exame que sugere a presença de glomerulopatia membranosa primária.