Um paciente de 65 anos de idade, com histórico de hipertensão e diabetes mellitus há mais de 15 anos, sem seguimento regular, foi avaliado por sintomas de fadiga e de edema leve nos membros inferiores. Exames laboratoriais: creatinina sérica 3,7 mg/dL; ureia 110 mg/dL; cálcio total 8,5 mg/dL; fósforo 5,9 mg/dL; hemoglobina 9,8 g/dL; paratormônio (PTH) 475 pg/mL; 25O H vitamina D 31 mg/Dl; e proteinúria de 1,5 g/24h.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico adequado.
Adoença renal crônica, com anemia por elevação de eritropoietina e sangramento por uremia
Bdoença renal crônica, com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica
Csíndrome cardiorrenal tipo I devido à anemia, levando à hipoperfusão
Dnefropatia diabética com proteinúria nefrótica
Esíndrome nefrótica e hipertensão arterial secundária à hipervolemia e lesão renal
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GabaritoB — doença renal crônica, com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica
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Doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário
Gabarito: letra B. O paciente apresenta doença renal crônica (DRC) com hiperparatireoidismo secundário, evidenciado pela elevação do PTH (475 pg/mL) em resposta à retenção de fósforo e à deficiência de calcitriol, ambos consequências da queda da filtração glomerular. A creatinina de 3,7 mg/dL, a proteinúria de 1,5 g/24h e o histórico de hipertensão e diabetes há mais de 15 anos confirmam o diagnóstico de DRC, e o PTH elevado com fósforo alto e cálcio normal-baixo é o padrão clássico do hiperparatireoidismo secundário à DRC.
A doença renal crônica é a perda progressiva e irreversível da função renal, definida pela presença de lesão renal (como proteinúria) ou redução da taxa de filtração glomerular (TFG) por mais de três meses. No caso, a creatinina de 3,7 mg/dL indica uma TFG estimada em torno de 15-20 mL/min/1,73m² (estágio 4 da DRC), e a proteinúria de 1,5 g/24h confirma a lesão renal. As causas mais comuns de DRC são exatamente o diabetes mellitus e a hipertensão arterial, ambos presentes no paciente há mais de 15 anos sem seguimento regular — o que explica a progressão silenciosa da doença.
O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação quase universal da DRC avançada. Com a queda da TFG, ocorre retenção de fósforo (hiperfosfatemia), que estimula diretamente a secreção de PTH e inibe a produção renal de calcitriol (1,25-diidroxivitamina D). A deficiência de calcitriol reduz a absorção intestinal de cálcio, levando a uma tendência à hipocalcemia, que também estimula o PTH. O resultado é um PTH elevado (no caso, 475 pg/mL, valor normal até ~65 pg/mL) com fósforo alto (5,9 mg/dL, normal até 4,5 mg/dL) e cálcio total no limite inferior (8,5 mg/dL). Esse é o padrão laboratorial típico do hiperparatireoidismo secundário à DRC, que se distingue do hiperparatireoidismo primário (onde o cálcio está elevado e o fósforo baixo).
A anemia também está presente (hemoglobina 9,8 g/dL) e é outra complicação clássica da DRC, causada pela deficiência de eritropoetina (EPO) produzida pelos rins — e não por elevação de EPO, como afirma a alternativa A. A anemia da DRC é normocrômica e normocítica, com reticulócitos baixos, e o tratamento envolve reposição de EPO e ferro. Já a alternativa A erra ao dizer "elevação de eritropoietina" — na DRC há deficiência de EPO, não elevação. O sangramento por uremia é uma complicação da uremia avançada (diátese hemorrágica por disfunção plaquetária), mas não é o diagnóstico principal do caso.
A alternativa C (síndrome cardiorrenal tipo I) é incorreta porque a síndrome cardiorrenal tipo I é a piora aguda da função renal secundária a uma descompensação cardíaca aguda (como edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico), o que não se aplica ao caso — o paciente tem DRC crônica, não uma injúria renal aguda por hipoperfusão. A alternativa D (nefropatia diabética com proteinúria nefrótica) é incorreta porque a proteinúria de 1,5 g/24h está abaixo do limite nefrótico (3,5 g/24h em adultos), e o diagnóstico de nefropatia diabética não exclui a DRC — na verdade, a nefropatia diabética é uma causa de DRC, mas a proteinúria nefrótica não está presente. A alternativa E (síndrome nefrótica) também é incorreta pelo mesmo motivo: a proteinúria de 1,5 g/24h não atinge o critério nefrótico de 3,5 g/24h, e a síndrome nefrótica exige hipoalbuminemia (albumina < 3,5 g/dL), que não foi mencionada no caso.
A pegadinha central desta questão é a banca oferecer alternativas que misturam complicações da DRC (anemia, sangramento, síndrome nefrótica) com o diagnóstico principal, que é a DRC com hiperparatireoidismo secundário. O candidato que reconhece o padrão laboratorial (PTH alto + fósforo alto + cálcio baixo-normal) identifica imediatamente a alternativa B como correta. A distinção entre hiperparatireoidismo primário e secundário é o ponto-chave: no primário, o cálcio está alto e o fósforo baixo; no secundário à DRC, o fósforo está alto e o cálcio tende a ser baixo ou normal-baixo.
DRC (estágio 4)
1Creatinina 3,7 mg/dL
2Proteinúria 1,5 g/24h
3Causas: HAS e DM
4Complicações
Hiperparatireoidismo secundário
PTH elevado (475)
Fósforo alto (5,9)
Cálcio normal-baixo (8,5)
Anemia
Deficiência de EPO
Uremia
Disfunção plaquetária
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que há "anemia por elevação de eritropoietina", o que é um erro conceitual grave. Na DRC, a anemia é causada por deficiência de eritropoetina (EPO), pois os rins perdem a capacidade de produzi-la. O sangramento por uremia é uma complicação da uremia avançada (disfunção plaquetária), mas não é o diagnóstico principal do caso. O paciente tem anemia (Hb 9,8 g/dL) e uremia (ureia 110 mg/dL), mas a anemia é por deficiência de EPO, não por elevação.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque o paciente tem DRC (creatinina 3,7 mg/dL, proteinúria 1,5 g/24h, histórico de HAS e DM) e apresenta hiperparatireoidismo secundário, evidenciado pelo PTH de 475 pg/mL (elevado), fósforo de 5,9 mg/dL (elevado) e cálcio de 8,5 mg/dL (normal-baixo). Esse é o padrão clássico do hiperparatireoidismo secundário à DRC, causado pela retenção de fósforo e pela deficiência de calcitriol.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome cardiorrenal tipo I é definida como piora aguda da função renal secundária a uma descompensação cardíaca aguda (como edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico). O paciente não apresenta quadro agudo de insuficiência cardíaca — tem DRC crônica, com edema leve de membros inferiores que pode ser por sobrecarga de volume da própria DRC, mas não há evidência de descompensação cardíaca aguda. A anemia não causa hipoperfusão renal aguda nesse contexto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nefropatia diabética é uma causa comum de DRC, e o paciente tem diabetes há mais de 15 anos, o que torna essa etiologia provável. No entanto, a proteinúria de 1,5 g/24h está abaixo do limite nefrótico (3,5 g/24h em adultos), portanto não se pode falar em "proteinúria nefrótica". A alternativa erra ao classificar a proteinúria como nefrótica, quando ela é subnefrótica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica é definida por proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia (albumina < 3,5 g/dL), edema, hiperlipidemia e lipidúria. O paciente tem proteinúria de 1,5 g/24h (subnefrótica) e não há menção a hipoalbuminemia ou dislipidemia. Portanto, não preenche os critérios para síndrome nefrótica. A hipertensão arterial é consequência da DRC, não da síndrome nefrótica.
Gabarito: letra B — o diagnóstico é doença renal crônica com hiperparatireoidismo secundário, confirmado pelo padrão laboratorial de PTH elevado, fósforo alto e cálcio normal-baixo.