Uma paciente de 42 anos de idade, acometida por mutação BRCA1, compareceu à consulta de rotina para rastreamento. A ressonância magnética revelou uma lesão de 1,4 cm na mama direita, classificada como BI‑RADS 4.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada para essa paciente, considerando o risco genético aumentado.
Asolicitar ultrassonografia de mamas e mamografia para identificação da lesão encontrada na ressonância.
Brealizar ultrassonografia e aguardar seis meses para reavaliação
Crealizar mastectomia bilateral profilática
Dindicar hormonioterapia profilática
Eindicar mastectomia profilática e salpingo‑oforectomia profilática
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GabaritoA — solicitar ultrassonografia de mamas e mamografia para identificação da lesão encontrada na ressonância.
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Câncer de mama hereditário: conduta diante de lesão BI-RADS 4 em paciente com mutação BRCA1
Gabarito: letra A. Em paciente com mutação BRCA1 e lesão mamária classificada como BI-RADS 4 (anomalia suspeita), a conduta imediata é a complementação diagnóstica com ultrassonografia e mamografia para caracterizar a lesão e guiar a biópsia — não se aguarda reavaliação em seis meses (conduta do BI-RADS 3) nem se parte diretamente para cirurgias profiláticas, que são medidas de redução de risco para pacientes sem lesão suspeita atual. A classificação BI-RADS 4, conforme a tabela do American College of Radiology, indica que "biópsia deve ser considerada", e a investigação complementar por imagem é o passo inicial para definir a necessidade e o alvo da biópsia.
A paciente em questão tem um risco genético aumentado para câncer de mama e ovário por ser portadora de mutação BRCA1. Esse contexto eleva a suspeição sobre qualquer achado mamário, mas não altera o fluxo diagnóstico básico: uma lesão classificada como BI-RADS 4 é, por definição, uma "anomalia suspeita" que exige esclarecimento. A conduta correta não é pular etapas e indicar cirurgia profilática — isso seria um erro grave, pois a paciente pode ter um câncer já instalado que precisa ser diagnosticado e tratado adequadamente. A cirurgia profilática (mastectomia bilateral e/ou salpingo-oforectomia) é uma estratégia de redução de risco para mulheres portadoras de mutação BRCA1/2 que ainda não desenvolveram a doença, e não uma conduta diante de uma lesão suspeita atual.
A tabela BI-RADS é o guia central dessa decisão. Ela classifica os achados mamográficos em categorias de 0 a 6, e cada categoria tem uma conduta específica. A categoria 4 é subdividida em 4A (baixa suspeita), 4B (suspeita moderada) e 4C (alta suspeita), mas em todas as subdivisões a recomendação é a mesma: biópsia deve ser considerada. Antes da biópsia, porém, é fundamental completar a avaliação por imagem com ultrassonografia e, se necessário, incidências mamográficas complementares, para melhor caracterizar a lesão e orientar o procedimento. A ultrassonografia é particularmente útil para distinguir lesões císticas de sólidas e para guiar a biópsia percutânea.
A conduta de "aguardar seis meses para reavaliação" é típica da categoria BI-RADS 3 (achados provavelmente benignos), e não se aplica a uma lesão BI-RADS 4, que já é suspeita. A diferença entre as categorias 3 e 4 é justamente o grau de suspeição: na categoria 3, a probabilidade de malignidade é baixa (geralmente <2%), e o seguimento em curto prazo é aceitável; na categoria 4, a probabilidade é maior (de 2% a 95%, dependendo da subdivisão), e a biópsia é mandatória. A banca explora exatamente essa confusão entre as categorias 3 e 4, oferecendo a conduta de seguimento como distrator.
As cirurgias profiláticas (mastectomia bilateral e salpingo-oforectomia) são medidas de redução de risco indicadas para portadoras de mutação BRCA1/2, mas apenas na ausência de doença atual. Quando há uma lesão suspeita, o primeiro passo é o diagnóstico definitivo por biópsia. Se a biópsia confirmar malignidade, o tratamento será oncológico (cirurgia terapêutica, quimioterapia, etc.), e não profilático. A hormonioterapia profilática (tamoxifeno, raloxifeno) também é uma estratégia de prevenção para mulheres de alto risco, mas não é a conduta diante de uma lesão BI-RADS 4 — ela não resolve o problema imediato da lesão suspeita.
A pegadinha central desta questão é a tentação de aplicar diretamente as medidas de redução de risco (cirurgias profiláticas) por causa do contexto de mutação BRCA1, ignorando que a lesão BI-RADS 4 exige investigação diagnóstica imediata. O candidato que conhece as indicações de mastectomia profilática pode ser levado a escolher a alternativa E, mas ela é incorreta porque a paciente tem uma lesão suspeita atual que precisa ser esclarecida antes de qualquer decisão profilática. A alternativa A é a única que segue o fluxo correto: complementar a investigação por imagem para caracterizar a lesão e, em seguida, realizar a biópsia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca aposta na confusão entre "medida de redução de risco" e "conduta diante de lesão suspeita". A mutação BRCA1 é um chamariz para a mastectomia profilática, mas a presença de uma lesão BI-RADS 4 muda completamente o cenário: primeiro se diagnostica, depois se decide a conduta. Guarde a sequência: BI-RADS 4 → investigação complementar → biópsia → tratamento (se maligno) ou seguimento (se benigno).
1Investigação complementar (USG + mamografia)
2Biópsia
3Maligno → tratamento oncológico
4Benigno → seguimento
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta adequada é solicitar ultrassonografia de mamas e mamografia para identificação da lesão encontrada na ressonância. A lesão BI-RADS 4 é suspeita e exige caracterização adicional por imagem antes da biópsia. A ultrassonografia ajuda a distinguir lesões císticas de sólidas e a guiar a biópsia; a mamografia complementa a avaliação, especialmente em mamas densas, e pode revelar microcalcificações suspeitas. Esse é o fluxo diagnóstico padrão para qualquer lesão BI-RADS 4, independentemente do risco genético.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Realizar ultrassonografia e aguardar seis meses para reavaliação é a conduta indicada para a categoria BI-RADS 3 (achados provavelmente benignos), não para a categoria 4. A lesão BI-RADS 4 já é suspeita e não pode ser simplesmente observada; a biópsia deve ser considerada. Aguardar seis meses em uma lesão suspeita atrasaria o diagnóstico de um possível câncer, o que é inaceitável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A mastectomia bilateral profilática é uma medida de redução de risco para portadoras de mutação BRCA1/2 sem doença atual. Diante de uma lesão BI-RADS 4, a prioridade é o diagnóstico definitivo por biópsia. Se a lesão for maligna, o tratamento será oncológico, não profilático. Indicar mastectomia profilática sem esclarecer a lesão seria um erro grave, pois poderia deixar de tratar um câncer já instalado ou submeter a paciente a uma cirurgia desnecessária se a lesão for benigna.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hormonioterapia profilática (tamoxifeno, raloxifeno) é uma estratégia de prevenção para mulheres de alto risco, mas não é a conduta diante de uma lesão BI-RADS 4. Ela não resolve o problema imediato da lesão suspeita, que exige investigação diagnóstica e, se necessário, biópsia. A hormonioterapia profilática pode ser considerada em outro momento, após o esclarecimento da lesão, mas nunca como primeira conduta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A mastectomia profilática e a salpingo-oforectomia profilática são medidas de redução de risco para portadoras de mutação BRCA1/2, mas são indicadas na ausência de doença atual. Diante de uma lesão BI-RADS 4, o primeiro passo é o diagnóstico por biópsia. A alternativa E mistura duas estratégias preventivas válidas em outro contexto, mas completamente inadequadas como conduta imediata para uma lesão suspeita. A paciente precisa primeiro saber se a lesão é maligna ou benigna.