Uma paciente de 48 anos de idade, sem histórico familiar de câncer de mama, apresentou um nódulo palpável na mama esquerda de 2,5 cm e axila sem linfonodos palpáveis. A ultrassonografia mostrou uma lesão hipoecoica, irregular e espiculada de 2,8 cm. A core biopsy confirma um carcinoma mamário invasivo, triplo negativo, grau histológico 3. A paciente está em bom estado geral, sem comorbidades.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que a apresenta a conduta terapêutica adequada para essa paciente.
Arealizar mastectomia com biópsia de linfonodo sentinela
Bindicar quimioterapia neoadjuvante e, após, mastectomia com linfadenectomia axilar
Crealizar cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar e, após, radioterapia
Dindicar quimioterapia neoadjuvante e indicar o tratamento cirúrgico, avaliando a resposta clínica e de imagem da lesão.
Eoptar por quadrantectomia e biópsia de linfonodo sentinela
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GabaritoD — indicar quimioterapia neoadjuvante e indicar o tratamento cirúrgico, avaliando a resposta clínica e de imagem da lesão.
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Câncer de Mama Triplo Negativo: Quimioterapia Neoadjuvante e Cirurgia
Gabarito: letra D. Para uma paciente com carcinoma mamário invasivo triplo negativo, grau histológico 3, a conduta adequada é indicar quimioterapia neoadjuvante e, após, avaliar a resposta clínica e de imagem para planejar o tratamento cirúrgico. Essa abordagem é preferencial nesse subtipo tumoral, pois a quimioterapia neoadjuvante pode aumentar as taxas de cirurgia conservadora e permite avaliar a resposta ao tratamento, que é um importante fator prognóstico.
O câncer de mama triplo negativo (CMTN) é um subtipo agressivo, caracterizado pela ausência de expressão de receptores de estrogênio (RE), progesterona (RP) e HER2. Por isso, não se beneficia de hormonioterapia nem de terapias anti-HER2, sendo a quimioterapia a principal modalidade de tratamento sistêmico. A quimioterapia neoadjuvante (QTN) é o tratamento sistêmico administrado antes da cirurgia, com objetivos de reduzir o tamanho tumoral, permitir cirurgia conservadora, avaliar a resposta in vivo ao tratamento e, em casos de resposta patológica completa (pCR), melhorar o prognóstico. No CMTN, as taxas de pCR são maiores do que em outros subtipos, e a pCR está fortemente associada a melhor sobrevida. Por isso, a QTN é frequentemente a abordagem preferida para tumores triplo negativos, mesmo em estádios iniciais, como no caso da paciente (T2N0).
A cirurgia após a QTN é sempre indicada, mesmo em casos de resposta clínica completa, pois é a única forma de confirmar a resposta patológica e tratar a doença residual. O tipo de cirurgia (conservadora ou mastectomia) e a abordagem axilar (biópsia de linfonodo sentinela ou linfadenectomia) dependem da resposta ao tratamento e das características do tumor residual. A avaliação da resposta clínica e de imagem é essencial para planejar a cirurgia, mas a decisão final sobre a extensão da cirurgia é baseada na avaliação patológica da peça cirúrgica.
A avaliação axilar também é um ponto crucial. Inicialmente, a paciente tem axila clinicamente negativa (cN0). Nesse cenário, a biópsia de linfonodo sentinela (BLS) é o procedimento padrão, tanto na cirurgia inicial quanto após a QTN. A BLS após a QTN em pacientes cN0 tem taxas de falso-negativo semelhantes às da cirurgia inicial, sendo considerada segura. A linfadenectomia axilar (esvaziamento) é reservada para casos de linfonodo sentinela positivo ou para pacientes com axila clinicamente positiva (cN1) que não convertem para ycN0 após a QTN.
A alternativa D é a mais completa e correta, pois contempla a sequência adequada: quimioterapia neoadjuvante, seguida de avaliação da resposta para planejar a cirurgia. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou estão incompletas, como veremos a seguir.
1Quimioterapia neoadjuvante
2Avaliar resposta clínica/imagem
3Cirurgia (conservadora ou mastectomia)
4Biópsia de linfonodo sentinela
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Realizar mastectomia com biópsia de linfonodo sentinela como primeira abordagem ignora a oportunidade de quimioterapia neoadjuvante. No CMTN, a QTN é preferencial, pois pode aumentar as chances de cirurgia conservadora e fornecer informação prognóstica valiosa. A mastectomia imediata, sem tratamento sistêmico prévio, não é a conduta ideal para esse subtipo tumoral, mesmo em estádio inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Indicar quimioterapia neoadjuvante e, após, mastectomia com linfadenectomia axilar é um erro, pois a linfadenectomia axilar não é indicada de rotina para todas as pacientes. A paciente tem axila clinicamente negativa (cN0), portanto, a abordagem axilar padrão é a biópsia de linfonodo sentinela (BLS), não a linfadenectomia. A linfadenectomia só é indicada se a BLS for positiva ou se houver doença axilar residual após a QTN. Além disso, a mastectomia não é a única opção cirúrgica; a cirurgia conservadora pode ser possível após a QTN, dependendo da resposta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Realizar cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar e, após, radioterapia, sem quimioterapia neoadjuvante, é uma conduta inadequada para o CMTN. A linfadenectomia axilar não é indicada para axila clinicamente negativa (cN0); o procedimento correto é a BLS. Além disso, a QTN é preferencial nesse subtipo, e a cirurgia conservadora imediata, sem tratamento sistêmico prévio, não é a abordagem ideal.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Indicar quimioterapia neoadjuvante e, após, avaliar a resposta clínica e de imagem para planejar a cirurgia é a conduta correta. A QTN é preferencial no CMTN, e a avaliação da resposta é essencial para decidir o tipo de cirurgia (conservadora ou mastectomia) e a abordagem axilar (BLS ou linfadenectomia). Essa estratégia permite otimizar o tratamento e obter informações prognósticas importantes.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Optar por quadrantectomia e biópsia de linfonodo sentinela como primeira abordagem ignora a quimioterapia neoadjuvante. Embora a BLS seja o procedimento correto para axila clinicamente negativa, a cirurgia imediata sem QTN não é a conduta preferencial para o CMTN. A QTN pode aumentar as chances de cirurgia conservadora e melhorar o prognóstico.