Questão de Medicina — Geriatria — Quadrix 2024

Delirium em Idosos: Manejo e Tratamento

Gabarito: letra D. A alternativa correta afirma que a desospitalização é uma opção para auxiliar na reversão do quadro, quando descartados os principais fatores desencadeantes. Isso está alinhado com a abordagem do delirium, que prioriza o tratamento não farmacológico e a identificação e correção das causas precipitantes, sendo a internação prolongada um fator de risco e não uma medida terapêutica. As demais alternativas apresentam erros conceituais graves sobre a farmacologia, o diagnóstico e a epidemiologia do delirium.

O delirium é uma síndrome neurocognitiva aguda e flutuante, caracterizada por perturbação da atenção e da consciência, com curso que varia de horas a dias. É uma emergência médica comum em idosos, especialmente em contextos de internação hospitalar, e está associada a pior prognóstico, aumento do risco de demência, institucionalização e morte. A incidência é alta: ocorre em 25 a 85% dos pacientes terminais, 46 a 82% dos idosos em UTI, 29 a 64% em unidades clínicas ou geriátricas e 8 a 17% em unidades de emergência. Apesar da gravidade, em pelo menos 50% dos casos é reversível, e em 40% é prevenível, o que o torna um indicador da qualidade do atendimento ao idoso.

O manejo do delirium é dividido em duas frentes principais: o tratamento não farmacológico e o farmacológico. O tratamento não farmacológico é a base da abordagem e inclui medidas ambientais e de suporte, como reorientação do paciente, estímulo cognitivo, restabelecimento do ciclo sono-vigília, redução do uso de psicofármacos, maximização da mobilidade, hidratação e nutrição adequadas, além de atenção a déficits sensoriais (uso de óculos e aparelhos auditivos). A supervisão por familiar e a comunicação clara também são fundamentais. O tratamento farmacológico, por sua vez, deve ser limitado a pacientes muito agitados, com risco para si ou para terceiros, ou com sintomas psicóticos. Os antipsicóticos, como haloperidol, olanzapina e risperidona, são as drogas mais discutidas, mas não há evidência de que reduzam a incidência, gravidade ou mortalidade do delirium; seu uso é apenas para controle sintomático da agitação. Os benzodiazepínicos têm papel limitado e são indicados principalmente quando o precipitante é abstinência alcoólica ou de benzodiazepínicos.

A distinção entre delirium e demência é crucial. O delirium tem instalação abrupta, curso flutuante em 24 horas, atenção reduzida e consciência flutuante (de reduzida a hiperalerta). A demência tem instalação lenta e progressiva, curso estável, atenção sem alterações e consciência normal. Embora idosos com demência possam apresentar episódios de delirium sobreposto, o delirium não é uma forma de demência, nem ocorre apenas em demenciados. A confusão entre esses dois quadros é um erro comum e explorado pela banca. A alternativa E, que menciona tratamento cirúrgico com marcapasso cerebral, é um absurdo sem qualquer fundamento científico, pois o delirium é uma síndrome clínica tratada clinicamente, não cirurgicamente.

A pegadinha central desta questão está na inversão do papel das medidas farmacológicas e não farmacológicas. A banca tenta fazer o candidato acreditar que a primeira medida é o uso de medicações, quando na verdade a prioridade é a identificação e correção dos fatores desencadeantes e a implementação de medidas não farmacológicas. A alternativa D é a única que reflete essa abordagem correta, ao mencionar a desospitalização como opção para auxiliar na reversão do quadro, quando descartados os principais fatores desencadeantes. Isso porque o ambiente hospitalar, com suas interrupções de sono, uso de contenções, sondas e múltiplas medicações, é um fator de risco para o delirium. A desospitalização, quando possível e segura, remove o paciente desse ambiente iatrogênico e contribui para a reversão do quadro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a droga de escolha para delirium hiperativo são os benzodiazepínicos, como o clonazepam. Isso está incorreto. Os benzodiazepínicos têm papel limitado no tratamento da agitação por delirium e são indicados apenas em situações específicas, como abstinência alcoólica ou de benzodiazepínicos. Para o controle da agitação no delirium hiperativo, a classe de escolha são os antipsicóticos, como o haloperidol. A banca inverte a indicação das classes farmacológicas, uma pegadinha clássica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o delirium é uma forma de diagnóstico de demência, ocorrendo apenas em idosos demenciados. Isso é falso. O delirium é uma síndrome distinta da demência, com instalação aguda e curso flutuante, e pode ocorrer em qualquer idoso, mesmo sem demência prévia. Embora idosos com demência tenham maior risco de desenvolver delirium, a presença de demência não é um pré-requisito. A banca confunde os dois quadros, que são diagnósticos diferenciais, não sinônimos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a primeira medida para reversão do quadro e controle dos sintomas é o uso de medicações como neurolépticos (haloperidol e quetiapina). Isso está incorreto. A primeira medida é a identificação e correção dos fatores desencadeantes, além da implementação de medidas não farmacológicas. O tratamento farmacológico é reservado para casos de agitação intensa, com risco para o paciente ou terceiros, e não é a primeira linha de tratamento. A banca coloca o tratamento medicamentoso como prioridade, quando na verdade ele é coadjuvante.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a desospitalização é uma opção para auxiliar na reversão do quadro, quando descartados os principais fatores desencadeantes. Isso está correto. O ambiente hospitalar é um fator de risco para o delirium, devido a interrupções do sono, uso de contenções, sondas, múltiplas medicações e mudanças frequentes de ambiente. A desospitalização, quando possível, remove o paciente desse ambiente iatrogênico e contribui para a reversão do quadro. Essa medida está alinhada com o tratamento não farmacológico, que é a base do manejo do delirium.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o delirium é raro em idosos e que o tratamento é cirúrgico, como a colocação de um marcapasso cerebral. Isso é um absurdo. O delirium é comum em idosos, especialmente em contextos de internação, e o tratamento é clínico, não cirúrgico. Não existe indicação de marcapasso cerebral para o tratamento do delirium. A banca cria uma alternativa completamente sem fundamento científico, que deve ser eliminada de imediato.

Gabarito: letra D