Questão de Medicina — Geriatria — Quadrix 2024

Cirurgia paliativa: classificação oncológica

Gabarito: letra C. O procedimento descrito — ressecção da massa tumoral no retossigmoide com colostomia terminal, em paciente com implantes peritoneais e metástase hepática — é uma cirurgia paliativa de extirpação, pois remove o tumor primário (extirpação) sem intenção curativa, já que há doença metastática disseminada. A classificação oncológica das cirurgias paliativas divide-se em três tipos: descompressão, desvio e extirpação, e é exatamente essa distinção que a questão cobra.

A cirurgia paliativa é indicada quando a cura não é possível, mas o procedimento pode aliviar sintomas, prevenir complicações ou melhorar a sobrevida. No caso, a paciente apresenta abdome agudo obstrutivo baixo por tumor de retossigmoide, com implantes peritoneais (carcinomatose) e nódulo hepático — ou seja, doença metastática à distância, o que torna a cirurgia não curativa. A equipe optou por ressecar a massa tumoral (retossigmoide) e realizar colostomia terminal. A ressecção do tumor primário, mesmo na presença de metástases, é uma forma de extirpação paliativa: retira-se o tumor para aliviar a obstrução e prevenir complicações como perfuração ou sangramento, mas sem a intenção de erradicar toda a doença.

A distinção entre os tipos de cirurgia paliativa é fundamental:

• Descompressão: alivia a obstrução sem remover o tumor, como uma colostomia de alça ou uma derivação interna (ex.: anastomose de bypass).

• Desvio: cria uma via alternativa para o trânsito intestinal, desviando o conteúdo fecal do tumor, sem ressecá-lo (ex.: colostomia proximal ao tumor).

• Extirpação: remove o tumor (ressecção), mesmo que não curativa, com objetivo paliativo.

No caso, houve ressecção da massa tumoral (extirpação) e colostomia terminal (desvio do trânsito fecal). A presença da colostomia não muda a classificação principal: o ato cirúrgico central foi a retirada do tumor, o que caracteriza a extirpação. A colostomia terminal, nesse contexto, é uma consequência da ressecção (quando não há possibilidade de anastomose), não um procedimento isolado de desvio.

A banca explora a confusão entre os termos: muitos candidatos associam "paliativa" apenas a "desvio" ou "descompressão", esquecendo que a extirpação também pode ser paliativa. A presença de metástases (implantes peritoneais e nódulo hepático) afasta qualquer intenção curativa, mas a ressecção do tumor primário é uma conduta paliativa válida e frequente, especialmente em obstrução intestinal.

Guarde o critério: o que define o tipo de cirurgia paliativa é o ato cirúrgico realizado — se houve ressecção do tumor (extirpação), se houve apenas derivação do trânsito (desvio) ou se houve alívio da obstrução sem ressecar (descompressão). É nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia paliativa de descompressão é aquela que alivia a obstrução sem ressecar o tumor, como uma colostomia de alça ou uma derivação interna. No caso, houve ressecção da massa tumoral, o que caracteriza extirpação, não descompressão. A descompressão seria indicada se o tumor não fosse ressecável e o objetivo fosse apenas aliviar a distensão abdominal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia paliativa de desvio é aquela que desvia o trânsito intestinal, criando uma via alternativa (ex.: colostomia proximal ao tumor), sem ressecar o tumor. No caso, a colostomia terminal foi realizada após a ressecção do tumor, como parte do procedimento de extirpação, não como um desvio isolado. A alternativa confunde o ato acessório (colostomia) com o ato principal (ressecção).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia paliativa de extirpação é aquela em que se remove o tumor (ressecção) com objetivo paliativo, sem intenção curativa. No caso, a equipe ressecou a massa tumoral do retossigmoide, mesmo na presença de metástases (implantes peritoneais e nódulo hepático), o que configura extirpação paliativa. A colostomia terminal é uma consequência da ressecção, não um procedimento isolado de desvio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Não existe a categoria "cirurgia parcialmente curativa" na classificação oncológica. A cirurgia é classificada como curativa (quando há intenção de erradicar toda a doença) ou paliativa (quando não há essa intenção). A presença de metástases à distância torna a cirurgia paliativa, não "parcialmente curativa". A alternativa inventa uma categoria inexistente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirurgia curativa é aquela realizada com intenção de erradicar toda a doença, o que não é possível no caso, pois há implantes peritoneais e nódulo hepático (metástases à distância). A presença de doença metastática disseminada contraindica a intenção curativa, tornando o procedimento paliativo. A alternativa ignora os achados de disseminação.

Gabarito: letra C — cirurgia paliativa de extirpação, pois houve ressecção do tumor primário em contexto de doença metastática, sem intenção curativa.