Questão de Medicina — Coma — Quadrix 2024

Coma: localização da lesão e sinais clínicos

Gabarito: letra C. No coma tóxico-metabólico, a confusão ou o torpor precedem os sinais motores, pois a disfunção é difusa e progressiva, afetando primeiro o nível de consciência antes de comprometer a motricidade. Essa é a associação correta entre a localização da lesão e a apresentação clínica, conforme a semiologia clássica do coma.

O coma é um estado de ausência completa de despertar e de conteúdo da consciência, que ocorre por lesão ou perda funcional do sistema reticular ativador ascendente (SRAA) ou do córtex cerebral bilateralmente. A avaliação do paciente em coma busca identificar a causa e a localização da lesão, dividindo-se classicamente em três grandes grupos: lesões supratentoriais, lesões infratentoriais e causas tóxico-metabólicas (difusas). Cada grupo apresenta um padrão semiológico distinto, e é exatamente essa distinção que a questão explora.

Nas lesões supratentoriais, a disfunção é focal, com sinais neurológicos frequentemente assimétricos (como hemiparesia contralateral à lesão), progressão cefalocaudal e reflexos de tronco inicialmente preservados. Nas lesões infratentoriais, o comprometimento do tronco encefálico é precoce, com padrões respiratórios anormais e alterações pupilares e da motricidade ocular aparecendo no início do quadro, além de sinais motores assimétricos. Já nas causas tóxico-metabólicas, a disfunção é difusa e simétrica: a confusão e a sonolência progressiva até o estupor precedem os achados motores, as pupilas permanecem reativas (reflexo fotomotor preservado) e os sinais motores são simétricos.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre os três grupos, que são o cerne da questão:

A pegadinha da banca está em inverter as características entre os grupos: trocar a simetria dos sinais motores (que é típica do tóxico-metabólico) para as lesões estruturais, ou afirmar que o reflexo fotomotor é abolido precocemente no coma metabólico (quando, na verdade, ele é preservado). Guarde o par localização × apresentação clínica: é exatamente nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a lesão supratentorial apresenta sinais neurológicos frequentemente simétricos. Isso está invertido: as lesões supratentoriais são focais e produzem sinais assimétricos, como hemiparesia contralateral à lesão. A simetria dos sinais motores é característica das causas difusas, como o coma tóxico-metabólico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a lesão infratentorial tem início tardio de padrões respiratórios anormais. Na verdade, o comprometimento do tronco encefálico é precoce, e os padrões respiratórios anormais (como hiperpneia ou respiração irregular) aparecem no início do quadro, não tardiamente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No coma tóxico-metabólico, a confusão e a sonolência progressiva até o estupor precedem os achados motores. Isso ocorre porque a disfunção é difusa e afeta primeiro o nível de consciência, antes de comprometer a motricidade. Essa é a associação correta entre a localização da lesão e a apresentação clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o coma tóxico-metabólico apresenta reflexo fotomotor abolido precocemente. Na verdade, as reações pupilares são preservadas (pupilas reativas) nesse tipo de coma, pois a disfunção é difusa e não compromete precocemente os reflexos de tronco. A abolição precoce do reflexo fotomotor sugere lesão estrutural, não causa metabólica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a lesão infratentorial apresenta sinais neurológicos frequentemente assimétricos. Embora isso seja verdadeiro, a alternativa está incorreta porque o enunciado pede a associação correta entre localização e sinais, e a letra C é a única que descreve com precisão a apresentação clínica do coma tóxico-metabólico. A letra E, embora correta em si, não é a resposta pedida, pois a questão busca a associação que melhor caracteriza o grupo.

Gabarito: letra C