Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Cuidados Paliativos Pediátricos

Gabarito: letra E. A alternativa correta descreve com precisão os três desfechos possíveis da extubação paliativa — morte em minutos, óbito em horas/dias ou estabilidade com revisão do plano de cuidados —, todos eles devidamente esclarecidos à família com comunicação empática. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a escada analgésica, a conversão de opioides, a tolerância a náuseas/vômitos e as indicações de sedação paliativa.

A medicina paliativa pediátrica é uma área que exige do médico não apenas o domínio técnico do manejo de sintomas, mas também uma comunicação sensível e uma compreensão ética profunda sobre os limites entre aliviar o sofrimento e abreviar a vida. No centro dessa prática está o princípio do duplo efeito: o uso de medicações para aliviar sintomas é legítimo mesmo que possa, como efeito secundário não intencional, acelerar a morte — mas jamais se deve ter a intenção de abreviar a vida. É exatamente essa fronteira ética que a alternativa D viola, ao listar como indicação de sedação paliativa a "busca por abreviar a vida".

O manejo da dor em pediatria segue, de fato, a lógica da escada analgésica da OMS, mas com adaptações importantes. A alternativa A, embora descreva corretamente a estrutura geral da escada (degrau 1 com analgésicos simples, degrau 2 com opioides fracos, degrau 3 com opioides fortes), contém um erro sutil: ela coloca os anti-inflamatórios no primeiro degrau junto com dipirona e paracetamol, o que está correto, mas a redação pode induzir a uma leitura equivocada. Na verdade, o erro mais claro está na alternativa B, que afirma que a transição de morfina endovenosa para oral mantém a mesma dose — o que é falso, pois a biodisponibilidade oral da morfina é menor que a endovenosa, exigindo ajuste de dose (geralmente, a dose oral é maior que a EV).

A alternativa C também está incorreta ao afirmar que a criança não desenvolverá tolerância a náuseas e vômitos induzidos por opioides. Na prática clínica, a tolerância a esses efeitos colaterais geralmente se desenvolve em poucos dias, mesmo com a manutenção da dose. A alternativa D, como mencionado, erra ao incluir a intenção de abreviar a vida como indicação de sedação paliativa — isso é eticamente inaceitável e configura eutanásia, que é proibida no Brasil.

A extubação paliativa, tema da alternativa E, é um procedimento complexo que consiste na retirada do tubo orotraqueal de um paciente em ventilação mecânica, com o objetivo de evitar prolongamento do sofrimento, quando a ventilação não traz mais benefícios. Os três desfechos descritos — morte imediata, óbito em horas/dias ou estabilidade com necessidade de revisão do plano — são exatamente os cenários que a literatura descreve, e a comunicação empática com a família é fundamental para prepará-la para qualquer um deles.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa descreve a escada analgésica da OMS de forma geralmente correta, mas contém um erro conceitual: ela afirma que o primeiro degrau inclui "analgésicos simples (dipirona e paracetamol), anti-inflamatórios e medicações adjuvantes". Na verdade, os adjuvantes (como antidepressivos e anticonvulsivantes) podem ser usados em qualquer degrau da escada, não apenas no primeiro. Além disso, a redação sugere que o primeiro degrau é composto por analgésicos simples, anti-inflamatórios E adjuvantes, o que não corresponde à estrutura clássica da escada, onde o primeiro degrau é composto por não opioides (paracetamol, AINEs) e os adjuvantes são adicionados conforme a necessidade, em qualquer degrau. O erro específico é a inclusão dos adjuvantes como parte fixa do primeiro degrau.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que "mantém-se a mesma dose" na transição de morfina EV para oral está errada. A biodisponibilidade oral da morfina é de aproximadamente 30-40% da dose endovenosa, o que significa que a dose oral precisa ser maior que a EV para produzir o mesmo efeito analgésico. Na prática, a conversão usual é de 1:3 (1 mg EV equivale a 3 mg oral), embora essa razão possa variar. A alternativa ignora completamente essa diferença de biodisponibilidade, o que levaria a uma subdosagem e, consequentemente, a um controle inadequado da dor.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que a criança "não atingirá tolerância desse sintoma enquanto estiver em uso desses remédios" está incorreta. A tolerância a náuseas e vômitos induzidos por opioides geralmente se desenvolve em poucos dias de uso contínuo, mesmo com a manutenção da dose. Na prática clínica, recomenda-se o uso de antieméticos profiláticos nos primeiros dias de tratamento com opioides, com desmame gradual conforme a tolerância se estabelece. A alternativa inverte o conhecimento clínico estabelecido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao incluir "a busca por abreviar a vida em pacientes terminais sem sintomas refratários" como indicação de sedação paliativa. A sedação paliativa é indicada apenas para o alívio de sintomas refratários (como dor, dispneia, agitação) que não respondem a outras medidas, e NUNCA com a intenção de abreviar a vida. A solicitação da família ou da equipe, isoladamente, também não é indicação — a decisão deve ser baseada em critérios clínicos de sintomas refratários. A alternativa mistura conceitos de eutanásia (proibida no Brasil) com sedação paliativa (lícita quando bem indicada).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão os três desfechos possíveis da extubação paliativa: (1) morte em poucos minutos após a retirada do tubo, (2) óbito em horas ou dias, e (3) não falecimento com estabilidade cardiopulmonar, demandando revisão do plano de cuidados, com possibilidade até de alta hospitalar. Esses são exatamente os cenários descritos na literatura sobre o tema. Além disso, a alternativa enfatiza a importância da comunicação empática com a família, que é um pilar fundamental dos cuidados paliativos pediátricos. A descrição está tecnicamente correta e eticamente alinhada com as boas práticas.

Gabarito: letra E