Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Choque séptico em pediatria: conduta inicial

Gabarito: letra C. A criança apresenta sinais de choque séptico (febre, taquicardia, taquipneia, TEC > 4 segundos, extremidades frias e cianóticas, ritmo de galope, hepatomegalia) e a conduta inicial adequada é a expansão volêmica com 10 ml/kg em 20 minutos, conforme as diretrizes de reanimação pediátrica. A alternativa C é a única que respeita o volume e o tempo recomendados para a primeira etapa da reanimação volêmica em crianças com choque séptico.

O choque séptico é uma emergência médica caracterizada por disfunção circulatória e celular resultante de uma resposta inflamatória sistêmica à infecção. Na criança, a apresentação clínica é frequentemente mais sutil que no adulto, e a taquicardia, a taquipneia e a perfusão periférica alterada são os sinais mais precoces. O reconhecimento imediato e a reanimação agressiva são cruciais para reduzir a morbimortalidade.

A reanimação volêmica é a primeira intervenção no choque séptico, pois a hipovolemia relativa ou absoluta é um componente central da fisiopatologia. O objetivo é restaurar a pré-carga e melhorar o débito cardíaco. As diretrizes do Pediatric Advanced Life Support (PALS) e da Surviving Sepsis Campaign recomendam a administração de cristaloides isotônicos (como solução salina 0,9% ou Ringer lactato) em alíquotas de 10 ml/kg por vez, ao longo de 20 minutos, com reavaliação clínica após cada alíquota. Essa abordagem gradual permite monitorar a resposta hemodinâmica e evitar a sobrecarga volêmica, especialmente em crianças com possível disfunção cardíaca (como o ritmo de galope e a hepatomegalia sugerem).

A escolha do volume e do tempo é baseada em evidências que mostram que a administração rápida de grandes volumes (20 ml/kg em 5 minutos) pode aumentar o risco de edema pulmonar e piorar o desfecho, especialmente em crianças com insuficiência cardíaca subjacente. Por outro lado, volumes menores e mais lentos permitem uma titulação mais segura. A reavaliação clínica após cada alíquota é fundamental para decidir se novas expansões são necessárias.

A alternativa D (iniciar droga vasoativa imediatamente, antes da expansão volêmica) é incorreta porque a expansão volêmica é o primeiro passo; as drogas vasoativas são indicadas apenas se a hipotensão persistir após a reanimação volêmica adequada. A alternativa E (expansão volêmica com 20 ml/kg em 5 minutos e diurético) é duplamente errada: o volume é excessivo e o diurético é contraindicado na fase inicial do choque, pois pode agravar a hipovolemia.

A pegadinha desta questão está na tentação de escolher um volume maior (20 ml/kg) por ser o mais "agressivo", mas a diretriz pediátrica atual preconiza alíquotas menores e mais cautelosas. O candidato deve lembrar que, em pediatria, a reanimação volêmica é feita em etapas, com reavaliação constante, e não com um único bolus grande.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A expansão volêmica com 20 ml/kg em 5 minutos é um volume excessivo e um tempo muito rápido para a primeira etapa da reanimação em crianças. Essa conduta aumenta o risco de sobrecarga volêmica e edema pulmonar, especialmente em uma criança com sinais de disfunção cardíaca (ritmo de galope, hepatomegalia). As diretrizes recomendam alíquotas de 10 ml/kg em 20 minutos, com reavaliação clínica após cada uma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A expansão volêmica com 30 ml/kg na primeira hora é um volume total que pode ser necessário, mas não deve ser administrado de uma só vez. A recomendação é dividir em alíquotas de 10 ml/kg, cada uma em 20 minutos, com reavaliação entre elas. Administrar 30 ml/kg de uma vez, mesmo em uma hora, não é a conduta inicial adequada e pode levar a complicações.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A expansão volêmica com 10 ml/kg em 20 minutos é a conduta inicial correta no choque séptico pediátrico. Essa alíquota é segura e permite reavaliação clínica após cada administração, titulando a necessidade de novas expansões. É o padrão recomendado pelas diretrizes de reanimação pediátrica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar droga vasoativa imediatamente, antes da expansão volêmica, é incorreto. A expansão volêmica é o primeiro passo na reanimação do choque séptico, pois a hipovolemia é o principal componente inicial. As drogas vasoativas (como noradrenalina ou adrenalina) são indicadas apenas se a hipotensão persistir após a reanimação volêmica adequada, ou em casos de choque refratário a volume.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A expansão volêmica com 20 ml/kg em 5 minutos e diurético é duplamente errada. O volume é excessivo e o tempo muito rápido, como na alternativa A. Além disso, o uso de diurético na fase inicial do choque séptico é contraindicado, pois pode agravar a hipovolemia e piorar a perfusão tecidual. O diurético só é considerado em casos de sobrecarga volêmica comprovada, após a reanimação.

Gabarito: letra C