Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Reanimação neonatal: sequência de condutas na sala de parto

Gabarito: letra B. Diante de um recém-nascido com mecônio espesso, hipotonia e apneia, após os passos iniciais (posicionar, aspirar vias aéreas superiores, secar e estimular), a avaliação mostra frequência cardíaca de 50 bpm — abaixo de 100 bpm — e ausência de respiração. Nesse cenário, a conduta imediata é iniciar ventilação com pressão positiva (VPP) com ar ambiente (oxigênio a 21%), conforme as diretrizes de reanimação neonatal. A intubação traqueal para aspiração de mecônio não é mais recomendada de rotina, e a massagem cardíaca só entra se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP adequada.

A reanimação neonatal segue uma sequência lógica e progressiva, baseada na avaliação simultânea da respiração e da frequência cardíaca. O primeiro passo é sempre garantir os cuidados iniciais: manter o RN aquecido, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar boca e narinas se necessário, secar e estimular. Após esses passos, avalia-se a respiração e a FC. Se o RN não estiver respirando ou apresentar respiração irregular (gasosa), ou se a FC for menor que 100 bpm, a conduta é iniciar VPP. A VPP é a intervenção mais importante na reanimação neonatal — a maioria dos RN que precisa de reanimação responde apenas à ventilação adequada.

A questão traz um detalhe crucial: o mecônio espesso. Historicamente, a conduta era intubar e aspirar a traqueia sob visualização direta. Porém, as diretrizes atuais (incluindo as da Sociedade Brasileira de Pediatria e do ILCOR) mudaram: se o RN com mecônio estiver com tônus normal e respirando, não se intuba; se estiver deprimido (hipotonia, apneia, FC < 100 bpm), fazem-se os passos iniciais e, se necessário, VPP — sem aspirar a traqueia de rotina. A aspiração traqueal sob visualização direta não é mais recomendada como rotina, mesmo em RN deprimido com mecônio.

A sequência prática é: passos iniciais → avaliar respiração e FC → se apneia ou FC < 100 bpm, iniciar VPP com ar ambiente (21% O₂) → reavaliar FC a cada 30 segundos → se FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP adequada, iniciar massagem cardíaca (3:1) com O₂ a 100% → se FC persistir < 60 bpm, considerar adrenalina. A alternativa B reflete exatamente o primeiro passo terapêutico após os passos iniciais: VPP com oxigênio a 21%.

A pegadinha central é a presença do mecônio espesso, que pode levar o candidato a escolher a intubação para aspiração (alternativa A). No entanto, a diretriz atual não recomenda mais a aspiração traqueal de rotina, mesmo em RN deprimido. Outra armadilha é a FC de 50 bpm: ela indica a necessidade de VPP, mas ainda não de massagem cardíaca — que só é indicada se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP adequada. A alternativa C mistura as etapas, e a alternativa E pula etapas ao sugerir compressões e adrenalina sem antes ventilar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação para aspiração de mecônio não é mais a conduta inicial recomendada. As diretrizes atuais (SBP/ILCOR) não recomendam a aspiração traqueal sob visualização direta de rotina, mesmo em RN deprimido com mecônio. O correto é realizar os passos iniciais e, se necessário, iniciar VPP. A intubação fica reservada para casos de falha da VPP ou necessidade de massagem cardíaca prolongada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Após os passos iniciais, o RN apresenta apneia e FC de 50 bpm (< 100 bpm). A conduta imediata é iniciar VPP com ar ambiente (21% de O₂). A diretriz recomenda não iniciar a reanimação com altas concentrações de oxigênio; o ar ambiente é a escolha inicial, com ajuste da FiO₂ conforme a resposta da FC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A massagem cardíaca com ventilação 3:1 só é indicada se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP adequada. Neste momento, a FC é de 50 bpm, mas ainda não foi feita a VPP — a massagem cardíaca não pode ser iniciada antes da ventilação. Além disso, a intubação não é o primeiro passo. A alternativa pula etapas essenciais da sequência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A VPP com oxigênio a 100% não é a conduta inicial. As diretrizes recomendam iniciar com ar ambiente (21% de O₂) e ajustar a concentração conforme a resposta da FC. O uso de O₂ a 100% é reservado para a massagem cardíaca, não para o início da VPP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar compressões torácicas e administrar adrenalina sem antes ventilar é um erro grave. A adrenalina só é indicada se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP adequada e massagem cardíaca. A sequência correta é: VPP → reavaliar → massagem cardíaca → reavaliar → adrenalina. A alternativa pula todas as etapas intermediárias.

A regra de ouro para a prova: na reanimação neonatal, a ventilação é a prioridade absoluta. A massagem cardíaca e a adrenalina são medidas de segundo e terceiro escalão, sempre após a VPP adequada. O mecônio não muda essa lógica — a intubação para aspiração não é mais rotina.

Gabarito: letra B