Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Parafimose: Diagnóstico Diferencial das Afecções do Prepúcio

Gabarito: letra A. O quadro descrito — glande edemaciada e violácea, com prepúcio retraído firmemente atrás da glande, dificultando o retorno à posição normal — é a apresentação clássica da parafimose, uma emergência urológica em que o anel prepucial retraído estrangula a glande, comprometendo o retorno venoso e causando congestão vascular e edema. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, e a distinção das demais alternativas (fimose, balanite, hidrocele e hematoma peniano) depende de características específicas de cada condição.

A parafimose ocorre quando o prepúcio, uma vez retraído, não consegue retornar à sua posição original, formando um anel constritor ao redor do sulco balânico (a base da glande). Esse anel age como um garrote, obstruindo inicialmente o retorno venoso e linfático, o que leva ao edema progressivo da glande e do próprio prepúcio. O edema, por sua vez, dificulta ainda mais a redução manual, criando um ciclo vicioso. Se não tratada prontamente, a obstrução arterial pode sobrevir, levando à isquemia, necrose e até gangrena da glande. É uma emergência médica que exige intervenção imediata, geralmente com manobras de compressão manual para reduzir o edema e tentar a redução do prepúcio, ou, em casos refratários, procedimentos cirúrgicos como a incisão dorsal ou a postectomia (cirurgia de fimose).

A fimose, por outro lado, é a condição oposta: é a incapacidade de retrair o prepúcio para expor a glande, devido a um anel prepucial estreito ou aderências. Enquanto na parafimose o prepúcio está retraído e preso, na fimose ele não consegue ser retraído. A fimose é fisiológica na maioria dos recém-nascidos e lactentes, resolvendo-se espontaneamente com o crescimento, e só é considerada patológica quando persiste além dos 5 anos de idade ou quando causa complicações como balanopostites de repetição, infecção urinária ou parafimose. A balanite é a inflamação da glande, geralmente de causa infecciosa (bacteriana, fúngica) ou irritativa, caracterizada por eritema, dor, prurido e, por vezes, secreção purulenta — elementos ausentes no caso descrito. A hidrocele é o acúmulo de líquido no interior da túnica vaginal, que envolve o testículo, manifestando-se como aumento de volume escrotal, transiluminável, sem relação com o prepúcio ou a glande. O hematoma peniano, por sua vez, é o acúmulo de sangue nos tecidos do pênis, quase sempre decorrente de trauma, e se apresenta como equimose e aumento de volume, mas sem o anel constritor característico da parafimose.

A banca explora a confusão entre fimose e parafimose, que são condições opostas e frequentemente confundidas. A pegadinha está em inverter o mecanismo: na fimose, o prepúcio não retrai; na parafimose, ele retrai e não volta. O enunciado descreve exatamente o segundo caso, com o prepúcio "retraído firmemente atrás da glande, dificultando o retorno à posição normal". Além disso, a ausência de trauma e de secreção purulenta afasta o hematoma e a balanite, respectivamente. A hidrocele, por sua vez, não tem relação com o prepúcio. Portanto, a chave para a resolução é identificar o mecanismo fisiopatológico descrito e correlacioná-lo com a definição precisa de cada condição.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente a parafimose: prepúcio retraído e preso atrás da glande, que se apresenta edemaciada e violácea por congestão vascular. O termo "dificultando o retorno à posição normal" é o achado patognomônico. É uma emergência urológica que requer redução imediata para evitar isquemia e necrose da glande.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fimose é a incapacidade de retrair o prepúcio para expor a glande, ou seja, o oposto do descrito. No caso, o prepúcio está retraído e não retorna, o que caracteriza parafimose, não fimose. A banca inverte o mecanismo para confundir o candidato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A balanite é a inflamação da glande, geralmente infecciosa, manifestando-se com eritema, dor, prurido e, frequentemente, secreção purulenta. O enunciado exclui explicitamente "sinais de secreção purulenta ou ulceração visível", afastando essa hipótese. Além disso, o mecanismo descrito (prepúcio retraído e preso) não é característico de balanite.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hidrocele é o acúmulo de líquido na túnica vaginal, que envolve o testículo, manifestando-se como aumento de volume escrotal, indolor e transiluminável. Não há relação com o prepúcio ou a glande, e o quadro descrito é claramente peniano, não escrotal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hematoma peniano é o acúmulo de sangue nos tecidos do pênis, quase sempre decorrente de trauma. O enunciado afirma que "não havia histórico de traumas ou intervenções cirúrgicas locais", afastando essa hipótese. Além disso, o mecanismo de estrangulamento pelo prepúcio retraído não está presente no hematoma.

A regra de ouro para diferenciar fimose e parafimose é lembrar que são condições opostas: na fimose, o prepúcio não retrai; na parafimose, ele retrai e não volta. Na dúvida, o exame físico é decisivo — a presença do anel constritor atrás da glande com edema e congestão é o sinal cardinal da parafimose.

Gabarito: letra A