Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) no Lactente

Gabarito: letra D. O quadro clínico — lactente de 2 meses, em uso de fórmula láctea convencional, com diarreia crônica (2 semanas), sangue e muco nas fezes, desconforto abdominal e déficit ponderal — é compatível com alergia à proteína do leite de vaca (APLV) na forma não IgE mediada, e a conduta inicial é a substituição por fórmula extensivamente hidrolisada. A forma IgE mediada cursa tipicamente com manifestações imediatas (urticária, angioedema, vômitos, anafilaxia), ausentes neste caso; e a intolerância à lactose não cursa com sangue e muco nas fezes nem com déficit ponderal dessa magnitude.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, afetando cerca de 2% a 3% dos lactentes. Ela se divide em duas grandes formas, conforme o mecanismo imunológico envolvido: a forma IgE mediada, em que os sintomas surgem de minutos a até 2 horas após a ingestão do leite, e a forma não IgE mediada, em que os sintomas são tardios (horas a dias após a exposição) e predominantemente gastrointestinais. O caso descrito se encaixa perfeitamente na forma não IgE mediada: o lactente apresenta diarreia crônica com sangue e muco, cólicas e choro intenso após as mamadas, sem qualquer manifestação cutânea ou respiratória — o que afasta a forma IgE mediada, que raramente se apresenta sem sintomas imediatos de pele ou vias aéreas.

O diagnóstico da forma não IgE mediada é essencialmente clínico, baseado na história de exposição ao leite de vaca (ou fórmula à base dele), nos sintomas característicos e na exclusão de outras causas. Não há teste laboratorial específico e confiável para essa forma — os testes de IgE específica e os testes cutâneos (prick test) são úteis apenas na forma IgE mediada. O padrão-ouro é o teste terapêutico: retirada da proteína do leite de vaca da dieta com melhora dos sintomas, seguida de desafio oral (reintrodução) com recorrência dos sintomas. No caso, o lactente está em uso de fórmula láctea convencional, o que confirma a exposição ao alérgeno.

A conduta inicial, uma vez firmada a suspeita clínica, é a retirada da proteína do leite de vaca da dieta e a introdução de uma fórmula especial. A fórmula extensivamente hidrolisada é a primeira escolha, pois contém proteínas do leite de vaca quebradas em peptídeos de baixo peso molecular, capazes de reduzir a alergenicidade em cerca de 90% a 95% dos lactentes com APLV não IgE mediada. A fórmula de aminoácidos é reservada para os casos em que há falha terapêutica com a fórmula extensivamente hidrolisada (persistência dos sintomas após 2 a 4 semanas), ou em formas graves, como a enteropatia induzida por proteína alimentar com hipoproteinemia grave, ou na síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) com repercussão hemodinâmica. Portanto, a alternativa D está correta ao associar a forma não IgE mediada à fórmula extensivamente hidrolisada.

A intolerância à lactose, por sua vez, é um distúrbio de digestão de carboidratos, não uma alergia. Ela cursa com diarreia aquosa, distensão abdominal e flatulência, mas não costuma cursar com sangue e muco nas fezes, nem com déficit ponderal importante, e o quadro tende a ser mais agudo e autolimitado. A conduta seria a fórmula sem lactose (ou com baixo teor de lactose), não a extensivamente hidrolisada. A distinção entre APLV e intolerância à lactose é um clássico em pediatria, e a presença de sangue e muco nas fezes é um forte indicativo de processo alérgico/inflamatório, não de má digestão de lactose.

A pegadinha central desta questão está na classificação do mecanismo imunológico e na escolha da fórmula. A banca explora a confusão entre as formas IgE e não IgE mediada, e entre as fórmulas extensivamente hidrolisada e de aminoácidos. O candidato que associa o quadro gastrointestinal crônico à forma IgE mediada (alternativas A e B) erra, pois a forma IgE mediada tem sintomas imediatos e frequentemente cutâneos/respiratórios. O candidato que escolhe a fórmula de aminoácidos como primeira escolha (alternativa C) também erra, pois ela é reservada para falha terapêutica ou formas graves. A alternativa E erra ao diagnosticar intolerância à lactose, ignorando o sangue e muco nas fezes e o déficit ponderal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao classificar como IgE mediada. A forma IgE mediada cursa com sintomas imediatos (minutos a 2 horas) após a ingestão, como urticária, angioedema, vômitos, sibilância e, em casos graves, anafilaxia. O lactente do caso apresenta sintomas crônicos (2 semanas), predominantemente gastrointestinais (diarreia com sangue e muco, cólicas), sem qualquer manifestação cutânea ou respiratória — o que é típico da forma não IgE mediada. Além disso, a fórmula de aminoácidos não é a primeira escolha; ela é reservada para falha da fórmula extensivamente hidrolisada ou formas graves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao classificar como IgE mediada, pelo mesmo motivo da alternativa A: o quadro é crônico e gastrointestinal, sem sintomas imediatos ou cutâneos/respiratórios. A conduta (fórmula extensivamente hidrolisada) está correta, mas o diagnóstico está errado. A banca troca o mecanismo imunológico para testar o conhecimento das manifestações clínicas de cada forma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico (não IgE mediada), mas erra a conduta ao prescrever fórmula de aminoácidos como primeira escolha. A fórmula extensivamente hidrolisada é a primeira linha de tratamento na APLV não IgE mediada, pois é eficaz na grande maioria dos casos e é mais palatável e menos onerosa. A fórmula de aminoácidos é indicada apenas quando há falha terapêutica com a extensivamente hidrolisada (persistência dos sintomas após 2 a 4 semanas) ou em formas graves (enteropatia com hipoproteinemia, FPIES com repercussão hemodinâmica).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao associar o diagnóstico de APLV não IgE mediada à conduta de fórmula extensivamente hidrolisada. O quadro clínico — diarreia crônica com sangue e muco, cólicas, choro após mamadas, déficit ponderal, em lactente de 2 meses em uso de fórmula convencional — é clássico da forma não IgE mediada (enteropatia induzida por proteína alimentar ou proctocolite alérgica). A conduta inicial é a retirada da proteína do leite de vaca e a introdução de fórmula extensivamente hidrolisada, que é eficaz na maioria dos casos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar intolerância à lactose. A intolerância à lactose é um distúrbio de digestão de carboidratos, que cursa com diarreia aquosa, distensão abdominal e flatulência, mas não costuma cursar com sangue e muco nas fezes, nem com déficit ponderal importante. A presença de sangue e muco indica processo inflamatório/alérgico da mucosa intestinal, típico da APLV. Além disso, a conduta para intolerância à lactose seria fórmula sem lactose (ou com baixo teor), não a extensivamente hidrolisada.

Gabarito: letra D