Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Eritema tóxico neonatal: diagnóstico diferencial das pústulas no recém-nascido

Gabarito: letra B. O quadro descrito — recém-nascido a termo, 3 dias de vida, múltiplas pústulas amareladas sobre base eritematosa, distribuídas pela face, tronco e membros, sem sinais flogísticos — é a apresentação clássica do eritema tóxico neonatal, dermatose benigna e autolimitada que surge entre o 1º e o 4º dia de vida. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a ausência de dor, calor local ou comprometimento sistêmico afasta as hipóteses infecciosas, como o impetigo bolhoso.

O eritema tóxico é uma dermatose de etiologia desconhecida, bastante comum no período neonatal, que se manifesta por máculas eritematosas, com ou sem pequenas pápulas eritematosas ou amareladas, e/ou vesículo-pústulas rodeadas por halo eritematoso, principalmente no tronco superior. As lesões são assintomáticas, podem ter caráter migratório e desaparecem em torno de uma semana. O exame microscópico da secreção mostra migração eosinofílica, o que reforça a natureza benigna e não infecciosa do processo. Acredita-se que possa ser desencadeado por estímulos mecânicos, como atrito ou pressão sobre a pele, mas não há causa definida.

Na prática, o diagnóstico é clínico e o pediatra deve reconhecer o padrão típico para evitar intervenções desnecessárias. O eritema tóxico não requer tratamento, apenas orientação aos pais sobre a benignidade e a resolução espontânea. A principal preocupação é diferenciá-lo de condições infecciosas, como o impetigo bolhoso, que exige antibioticoterapia. O impetigo é uma infecção piogênica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus, que se inicia com lesões eritematosas puntiformes e evolui para vesículas, pústulas ou bolhas, com crostas amarelo-acastanhadas ao romperem. A presença de sinais flogísticos, febre ou comprometimento do estado geral favorece o diagnóstico infeccioso.

Outros diagnósticos diferenciais incluem a melanose pustulosa transitória neonatal, que se apresenta ao nascimento com máculas, vesículas e pústulas que se rompem facilmente, deixando máculas hiperpigmentadas residuais, e a acne neonatal, que surge por estímulo hormonal e se manifesta com pápulas e pústulas foliculares, principalmente na face. O eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19, é uma doença exantemática que ocorre em crianças maiores, não em recém-nascidos, e cursa com febre e exantema em "face esbofeteada". A hipermelanose nevoide é uma condição rara, caracterizada por máculas hiperpigmentadas, sem componente pustuloso.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar do nome "eritema tóxico", a condição é benigna e não infecciosa. O termo "tóxico" pode assustar, mas não há toxemia nem comprometimento sistêmico. A banca explora a confusão entre as lesões pustulosas do eritema tóxico e as do impetigo bolhoso, que são semelhantes visualmente, mas têm etiologia e conduta completamente diferentes. O critério decisivo é a presença ou ausência de sinais de infecção: no eritema tóxico, não há dor, calor local, febre ou comprometimento do estado geral, como descrito no enunciado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O eritema infeccioso é uma doença exantemática causada pelo parvovírus B19, que ocorre predominantemente em crianças em idade escolar, não em recém-nascidos. O quadro clássico é de febre baixa, seguida de exantema em "face esbofeteada" e rash reticular nos membros. Não se manifesta com pústulas amareladas sobre base eritematosa no período neonatal. A alternativa confunde uma doença viral sistêmica com uma dermatose neonatal benigna.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O eritema tóxico neonatal é a hipótese diagnóstica correta. A descrição do enunciado — pústulas amareladas sobre base eritematosa, distribuídas pela face, tronco e membros, em recém-nascido a termo com 3 dias de vida, sem sinais de dor ou calor local — é a apresentação típica dessa dermatose benigna. O diagnóstico é clínico, e a ausência de sinais flogísticos e de comprometimento sistêmico é o dado que a diferencia das infecções bacterianas. A conduta é expectante, com orientação aos pais sobre a resolução espontânea em cerca de uma semana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipermelanose nevoide, também chamada de melanose pustulosa transitória neonatal, é uma condição benigna que se apresenta ao nascimento com máculas, vesículas e pústulas que se rompem facilmente, deixando máculas hiperpigmentadas residuais. A diferença crucial é o tempo de aparecimento: a melanose pustulosa está presente ao nascimento, enquanto o eritema tóxico surge entre o 1º e o 4º dia de vida. Além disso, a melanose pustulosa é mais frequente na raça negra e deixa hiperpigmentação residual, o que não é descrito no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A acne neonatal é uma condição causada pela estimulação das glândulas sebáceas pelos hormônios maternos, manifestando-se com pápulas e pústulas foliculares, principalmente na face (testa, bochechas e queixo). A distribuição é predominantemente facial, não generalizada como no caso descrito, e as lesões são foliculares, não sobre base eritematosa difusa. Além disso, a acne neonatal costuma aparecer após a primeira semana de vida, não aos 3 dias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O impetigo bolhoso neonatal é uma infecção bacteriana causada por Staphylococcus aureus, que se manifesta com vesículas e bolhas que evoluem para pústulas e crostas amarelo-acastanhadas. A diferença fundamental é a presença de sinais flogísticos — dor, calor local, eritema intenso — e possível comprometimento sistêmico, com febre e irritabilidade. No enunciado, a ausência de dor e calor local, associada à boa condição geral do recém-nascido, afasta a hipótese infecciosa. O eritema tóxico pode ser confundido com o impetigo, mas a ausência de sinais de infecção e a evolução benigna são os diferenciais.

Gabarito: letra B