Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Anemia hemolítica por deficiência de G6PD

Gabarito: letra E. A anemia hemolítica grave desencadeada pela ingestão de favas em uma criança afrodescendente é classicamente causada pela deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD), uma enzimopatia ligada ao cromossomo X que predispõe os eritrócitos à hemólise quando expostos a agentes oxidantes, como os compostos presentes nas favas (vicina e convicina). O quadro clínico descrito — criança do sexo masculino, afrodescendente, com episódio hemolítico agudo após ingestão de favas — é o protótipo do favismo, uma manifestação da deficiência de G6PD.

A deficiência de G6PD é a enzimopatia mais comum em humanos, afetando mais de 400 milhões de pessoas em todo o mundo. A enzima G6PD é a primeira da via das pentoses-fosfato, responsável pela produção de NADPH, que por sua vez mantém a glutationa reduzida (GSH) nos eritrócitos. A GSH é o principal antioxidante celular, protegendo a hemoglobina e as proteínas de membrana contra o dano oxidativo. Quando há deficiência de G6PD, a capacidade de regenerar GSH fica comprometida, e a exposição a agentes oxidantes — como medicamentos (primaquina, sulfonamidas, nitrofurantoína), infecções ou alimentos como as favas — leva à precipitação da hemoglobina (corpos de Heinz) e à hemólise intravascular e extravascular.

A herança é recessiva ligada ao X, o que explica a predominância no sexo masculino: homens têm apenas um cromossomo X, portanto, se herdarem o alelo mutante, expressarão a deficiência. Mulheres, por serem heterozigotas na maioria dos casos, geralmente apresentam atividade enzimática intermediária e são menos sintomáticas. A prevalência é maior em populações de origem africana, mediterrânea e asiática, o que se deve à proteção relativa que a deficiência confere contra a malária grave — um exemplo clássico de seleção natural.

O diagnóstico é feito pela dosagem da atividade enzimática da G6PD, que deve ser realizada após a resolução do episódio hemolítico agudo, pois os reticulócitos (células jovens) têm maior atividade enzimática e podem mascarar a deficiência. O tratamento do episódio agudo é de suporte: hidratação, monitorização e, em casos graves, transfusão de hemácias. A prevenção é a medida mais importante: evitar a exposição aos agentes desencadeantes.

A distinção entre as anemias hemolíticas hereditárias é fundamental para a prática clínica. A esferocitose hereditária é uma membranopatia, caracterizada por esferócitos no sangue periférico e aumento da fragilidade osmótica, sem relação com a ingestão de favas. A deficiência de piruvato quinase é uma enzimopatia da via glicolítica, que cursa com hemólise crônica, mas não é desencadeada por favas. A talassemia major é uma hemoglobinopatia que se manifesta precocemente, com anemia grave desde os primeiros meses de vida, e não tem relação com a ingestão de favas. A incompatibilidade ABO materno-fetal causa hemólise no período neonatal, não aos 30 meses de vida.

A pegadinha desta questão está em reconhecer o gatilho alimentar (favas) como a chave diagnóstica. O candidato que conhece a associação clássica entre favismo e deficiência de G6PD acerta a questão; aquele que se prende a outras anemias hemolíticas hereditárias pode se confundir. A banca explora exatamente essa associação, que é um marco na semiologia das anemias hemolíticas.

Guarde a fronteira entre as anemias hemolíticas hereditárias: membranopatias (esferocitose), enzimopatias (G6PD, piruvato quinase) e hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme). O gatilho alimentar (favas) aponta diretamente para a deficiência de G6PD.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A incompatibilidade ABO materno-fetal causa doença hemolítica do recém-nascido, manifestando-se nas primeiras horas ou dias de vida, com icterícia neonatal. No caso descrito, a criança já tem 30 meses de vida, o que exclui essa possibilidade. Além disso, a incompatibilidade ABO não é desencadeada pela ingestão de favas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A esferocitose hereditária é uma membranopatia autossômica dominante, caracterizada por anemia hemolítica, esplenomegalia e esferócitos no sangue periférico. Embora cause anemia hemolítica, não é desencadeada pela ingestão de favas. A hemólise na esferocitose é crônica e exacerbada por infecções, mas não por alimentos específicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de piruvato quinase é uma enzimopatia da via glicolítica, de herança autossômica recessiva, que causa anemia hemolítica crônica. Não há associação com a ingestão de favas. O favismo é uma manifestação específica da deficiência de G6PD, não da deficiência de piruvato quinase.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A talassemia major é uma hemoglobinopatia grave, de herança autossômica recessiva, que se manifesta nos primeiros meses de vida com anemia grave, hepatoesplenomegalia e alterações ósseas. Não é desencadeada pela ingestão de favas. O quadro descrito, com desenvolvimento normal até os 30 meses, não é compatível com talassemia major.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A deficiência de G6PD é a causa clássica de anemia hemolítica aguda desencadeada pela ingestão de favas (favismo). A criança do sexo masculino, afrodescendente, com episódio hemolítico grave após ingestão de favas, é o quadro clássico. A herança recessiva ligada ao X explica a predominância em homens, e a prevalência em afrodescendentes é bem documentada.

Gabarito: letra E.